院评小审标准2011版doc.doc

安徽省民营三级综合医院评审标准2011版 评审内容 分值 操作方法 检查情况及详细扣分记录 一、医院管理 200 （一）医院规模、功能及依法执业 20 医院及科室命名规范。提供全面、连续的医疗服务，为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。专业技术完成政府指令性任务社会公益性活动。并能及时修订完善职工熟悉严格执行本岗位职责及相关规章制度。 7. 医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度和岗位职责熟悉“三重一大” 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用事项经集体讨论并按程序报批。5 检查情况及详细扣分记录 有人才引进、使用、培养等管理制度;人力资源配置应符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要。 卫技人员数与床位数比：为1.03：1；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案建立新职工岗前培训卫生专业技术人员梯队建设制度建立重点学科建设和人才培养，学科带头人选拔机专业技术职称科应具有副主任医师以上职称奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制扣分；资格 2.查原始资料准入、考核、评价体系医师考核专业技术档案分；查科不达标扣分；综合目标考核机制，按岗位、工作量、服务质量和工作绩效信息有信息化建设领导小组及管理职能部门，规章制度及操作规程；严格执行必威体育官网网址制度，保护患者隐私信息发布与利用效 3 5 5 2 3 2 1． 无领导小组、专门管理职能部门各扣分，无制度及操作规程各扣0.分，0.5分。 3 未建立机房安全设施一项扣0.5分，未建立容灾机房的扣0.5分，未建立应急预案或无应急故障处置记录的各扣0.5分，未实行分级管理的扣0.5分。 4．不符合要求扣分 ；扣分，分必威体育官网网址制度0.5分，信息发布与利用0.5分。 （五）应急管理与建筑设备、设施安全 20 检查情况及详细扣分记录 有突发公共卫生事件应急处置的组织，有供电、供水、供气、供氧、台风、暴雨、地震、房屋倒塌等事件和自然灾害处置的有效应急预案。 相关工作人员熟悉应急知识和工作程序和易发、重要事件的预案，每年至少组织1次演练。 3按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政府指令性的抗灾抢险任务。 4`医院建筑和各科室设置做到医患分流、洁污分流，功能检查科室布局合理，流程便捷，设有无障碍通道。 5医院无使用危房和有安全隐患的建筑设施开展医疗和其他活动。 6. 医院必须建立医疗、行政总值班和通讯值班制度，及时有效处理各种应急事件。 7 医院建筑和设施应符合《消防法》相关要求，有消防安全组织和专门队伍，建立了消防安全责任制和消防预警系统；有火灾事故的应急预案和巡查制度。 8 有必备的消防救援应急工具和物资储备，消防设备、器材齐全有效，疏散路径、标示清晰，安全通道畅通。 2 2 2 3 1 2 4 4 1. 未建立组织扣0.5分，无相应的应急预案或有预案但操纵性不强的每一项扣0.2分； 2．抽查相关工作人员应急预案的掌握情况，1人不能基本准确（准确率60%）回答扣0.1分，查原始记录，未开展应急演练的一项扣0.2分。 3．查相关资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。 4. 不能满足临床工作需要和保证病人医疗安全、流程不合理的每处扣1分，查消防通道不畅一处扣0.1分。 5、发现有在危房或安全隐患的建筑物中开展医疗等活动的扣1分。 6 检查值班记录，未建立总值班制度的各扣1分.未及时按程序处理的不得分。 7 不满足消防要求一处扣1分，无预警系统或不能正常运行扣1分，无安全管理组织和专门队伍各扣一分，未建立责任制和应急预案的各扣1分，无巡查制度和巡查记录或记录不真实的不得分。 8 、无消防应急工具、物品或不齐全扣0.5分，消防设施、标示等不齐全一处扣0.5分，安全通道有障碍一处扣0.2分。 (六)计财与价格、绩效管理 25 检查情况及详细扣分记录 1．建有相应的医院财务管理制度并落实到位。医院只设置一个财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用银行账户，只开设一个基本账户。有帐外帐、“小金库”等违纪行为的管理措施。 2. 设立独立的审计科，并配有专职的审计人员，制定相应的审计管理制度，按规定开展内部审计。