山西省建筑施工企业安全认证申请表.doc

附件1 ? 受理编号： 受理时间： ? 山西省建筑施工企业安全认证 ? 申请表 ? ? ? ? ? ? ? 企业名称（章）： ? 填 报 日 期：　 年　　月　　日 ? ?  承 诺 书 ? 本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。 本单位经自评后认为达到以下等级： □合格 □基本合格 ? 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日 企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电话 传真 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号 企业资质等级及批 准 时 间 证书编号 主项 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产副经理 职务 职称 安全生产管理机构负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 企业总人数 专职安全生产管理人数 申请安全认证当年度和上一年度安全生产事故情况 年 共发生事故起；死亡人；重伤人 其中发生一般事故起；较大及以上事故起 年 共发生事故起；死亡人；重伤人 其中发生一般事故起；较大及以上事故起 申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况 时间 罚项 工程项目名称 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 三、企业负责人、项目负责人名单 序号 姓名 职务 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注：企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。 四、企业专职安全生产管理人员名单 序号 姓名 性别 学历 技术职称 专业 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 五、特种作业人员名单 序号 姓名 性别 工种 特种作业操作资格证书 考核发证单位 发证时间 证书编号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表A-1 安全生产管理评分表 序号 评定项目 评 分 标 准 评分方法 应得分 扣减分 实得分 1 安全生产责任制度 ·企业未建立安全生产责任制度,扣20分，各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全，扣10～15分；·企业未建立安全生产责任制考核制度，扣10分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣2分；·企业未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5～10分；·企业未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5～10分；·企业未建立安全生产考核、奖惩制度扣10分，未实施考核和奖惩的，扣5～10分 查企业有关制度文本；抽查企业各部门、所属单位有关责任人对安全生产责任制的知晓情况，查确认记录，查企业考核记录。  查企业文件，查企业对下属单位各级管理目标设置及考核情况记