成振林脑出血课件_图文.pptVIP

炎性肌纤维母细胞瘤 高血压性脑出血(HICH)的外科处理神经外科 成振林2013-11-22 高血压性脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhageHICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。 概述 病因 1.微动脉瘤学说 (Microaneurysm, Miliary aneurysm). 2.小动脉壁的脂质透明变性学说 (Lipolyalinosis). 3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloid angiopathy). 4.脑软化灶出血---高血压引起小动脉痉挛或动脉粥样硬化斑脱落产生脑梗死, 使局部脑软化致血管壁坏死,高血压致血管破裂岀血.局部脑损伤受压神经功能障碍细胞毒作用 早期凝血级联反应 凝血酶产生脑水肿血脑屏障破坏 晚期血红素RBC破坏HB分解神经毒作用血肿分解铁离子炎性细胞侵润WBC活化血肿周边区CBF神经缺血性损伤诱发细胞凋亡ICPCBF CPP脑水肿占位效应脑移位脑疝死亡MOF(心肺胃肠肾)加重病情脑出血病理生理学 HICH后意识状态的分级 分级GCS评分 意识状态主要体征 Ⅰ级 14～15 清醒或嗜睡偏瘫及/或失语 Ⅱ级13嗜睡或朦胧偏瘫或/失语 Ⅲ级 10～12 浅昏迷偏瘫、瞳孔等大 Ⅳ级6～9 昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等 Ⅴ级3～5 深昏迷去大脑强直或四肢软瘫单或双瞳孔散大 影像学表现壳核出血（囊外出血）壳核出血（囊内出血） 小脑岀血脑干岀血 脑叶岀血 治疗方法回顾1903年Harvery Cushing指出：脑出血后继发脑水肿较出血本身的损害还重，并提出了手术治疗的指征和可行性。1932年Bagley认为手术效果和出血的部位密切相关，深部者预后不佳。1933年Penfield报道了2例成功的手术。1961年Mckissock对180例高血压脑出血患者进行了前瞻性的研究，指出保守疗法也可取得一定疗效。1965年Caurico报道了102例手术病例，强调术前意识障碍程度、血压水平及病情进展快慢和预后密切相关。目前，对两种治疗方法仍有争议：主要集中在疗效的对比、死亡率是否会降低、神经功能恢复的可能性及其程度的比较。 分级GCS评分 意识状态治疗方法 Ⅰ级 14～15清醒或嗜睡 保守治疗少手术 Ⅱ级13嗜睡或朦胧 多手术，如出血量不多也可保守Ⅲ级 10～12浅昏迷最适宜手术 Ⅳ级 6～9昏迷多手术，如脑疝则保守治疗Ⅴ级 3～5深昏迷预后不良，少考虑手术意识状态的分级与治疗方法 1 出血部位 浅部出血优先考虑手术，如皮层、壳核、小脑，急性脑干出血手术疗效多不满意。 2 出血量 通常大脑半球出血大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术适应症。 3 病情演变 出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，多不考虑手术。 4 意识障碍 神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者，应积极进行手术治疗。 5 其它 年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术。 手术适应症 1. 出血部位：急性脑干出血或丘脑出血不宜手术。 2. 出血量：血肿量在100ml以上、血肿使对侧侧脑室扩大以及颅底脑池消失者，不宜手术。 3. 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考虑手术。 4.意识障碍：来院时已昏迷或脑疝形成者的手术目的是抢救患者生命，应综合全身情况予以考虑。 手术禁忌症 目前认为发病后7--24小时内手术为宜。 手术时机 手术方法 一、开颅手术治疗高血压性脑出血1.大骨瓣开颅血肿清除术 2.小骨瓣开颅减压术 二﹑微侵袭手术治疗高血压性脑出血 1.立体定向脑内血肿引流术 2.神经内窥镜治疗颅内血肿 3.软、硬通道血肿引流术 4.脑室穿刺外引流主要是清除血肿，降低颅内压，尽可能缩短神经元的受压时间，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。 手术目的 大骨瓣开颅血肿清除术 小骨瓣开颅减压术 带立体定位框架 炎性肌纤维母细胞瘤