脑出血的护理查房_图文.pptVIP

脑出血的护理查房 30w 文亚辉 时间：2015年11月4日16:30 地点：神经内科（二）医生办公室 主 持 人：护士长唐雅琴 主 查 人：文亚辉 参加人员：护理部、培训部领导部分科室护士长神经内科（二）全体护理人员 护理查房的目的 了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。 掌握此病相关的护理诊断、措施及健康教育。 通过护理查房，提高科室护理人员的临床思维、发现问题、解决问题的能力，总结护理工作中的经验和教训。 查房安排 病例介绍 体格检查 护理问题及护理措施 相关知识 健康指导 讨论 病例介绍患者汪成满，男，71岁，患者因突发左侧肢体乏力不适1小时于2015年10月21日22:00急诊平车入院，主管医生黄伟，入院后立即遵医嘱予一级护理，告病危，心电监护+血氧饱和度监测，输氧3L/分，低盐低脂饮食，记录24小时尿量。予以七叶皂甙钠、神经节脂、甘露醇、维生素B1,B12、硝普钠等进行脱水降颅压、护脑、营养神经等对症治疗。 既往史：发现“高血压”病史十余年，血压最高可达200∕100mmHg,发现“冠心病、房颤”病史十余年，一直服用药物治疗，具体药物不详，症状控制可，否认“糖尿病”病史。无肝炎病史，无结核病史，无传染病接触史，无外伤及手术史，无输血及献血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 病例介绍 个人史：生于当地，未到外地久居，平素生活规律。不抽烟不酗酒。否认重大精神创伤史。 婚育史：适龄婚育，育有1儿1女，配偶及子女均体健。 家族史：家族成员无相关病史可询。 心理、社会状况：情绪焦虑，家属能积极支持治疗 经济状况：经济状况良好，已购买职工医保 病例介绍——入院评估 压疮风险评估( 12≤)：14分 日常生活活动评估(≤40)：25分 跌倒风险评估(＞45)：15分 疼痛评估(5)：3分 体格检查 入院查T36.9℃ P98次/分，R20次/分，BP220/150mmHg 神志嗜睡，精神良好，营养中等。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧外耳道无流血溢脓，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无发绀。颈软，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，无静脉曲张，胸骨及胸壁无压痛，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于左第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率126次/分，心律不齐，心音强弱不等，无杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 体格检查 神内专科情况：神志嗜睡，精神良好，言语流利，计算力、记忆力、定向力可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，颈软，左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。无感觉障碍。闭目难立睁眼未查，走一字路未查。 入院诊断 脑出血 高血压病（3级，很高危组） 冠心病 心律失常：心房纤颤 生化检查 检验日期 检验项目 检验结果 参考值 10.21 NT-proBNP（提示心功能受损） 1125.66（pg／ml)） 正常〈250.00Ⅰ级250.00-450.00Ⅱ级450.00-1700.00Ⅲ级1700.00-4200.00Ⅳ级〉4200.00 10.21 10.30 尿素 9.41mmol/L7.62mmol/L 2.86-8.2 10.22 HCY(心脑血管病的危险因素 30.6umol／L 0-15 10.22/10.30 LFT BS(餐后2h) TP 54.9g/L57.2g/L ALB 30.6g/L 12.02mmol/L 60—85 35—55 6.7—7.78 生化检查 心内科会诊意见：目前患者无心慌气促，胸闷胸痛等不适，体查HR103次∕分，律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音，双下肢不肿，考虑BNP升高与高龄高血压有关。 1.护理问题 潜在并发症----脑疝 目标 及时识别脑疝的先兆表现能积极采取措施抢救 护理措施 密切观察意识、瞳孔、生命特征变化，准确记录24小时尿量。发现有头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意识障碍加重等情况，及时报告医生，配合抢救。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠或窒息，及时清除口鼻分泌物及呕吐物，遵医嘱予快速脱水、降颅内压药物。避免一切使颅内压增高的因素：如情绪激动、抽搐、剧烈咳嗽、用力大便、高压灌肠等。各项护理操作如翻身、吸痰、鼻饲等操作均轻柔。 效果评价（2015年10月26日） 未发生脑疝2.护理问题 急性意识障碍----与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关