进修医生课,脑出血_图文.pptVIP

查体: BP160/100mmHg,体胖，面色发红，神昏谵妄，检查不配合，双眼向左凝视，左侧眼球结膜充血，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3级，腱反射偏低，右侧巴氏征阳性；口气臭，舌苔黄厚少津，舌质暗红，脉象有力。 头颅CT示左额颞叶脑出血，量约30余ml，周围有水肿带。 综合诊断：高血压性脑出血；中风病（痰火扰心） 检查及诊断 治疗：1. 基础治疗，脱水降颅压。2. 鼻饲自制“痰火汤”调“安宫牛黄丸”以清热化痰、清心开窍。 结果： 入院第三天解恶臭便一次后神志转清，能正确回答问题，诉右偏头痛、心烦，BP140/90mmHg，右侧肢体活动无力，舌苔无变化。 分析：考虑头痛为瘀血所致，在原治疗基础上静点血栓通， 一周后头痛、心烦减轻，球结膜充血消失，可正常与人交流，右侧肢体肌力渐佳， BP130/90mmHg ，舌苔转薄，可见少许白苔，加用康复治疗。 治 疗 及 分 析 结 果两周后头痛明显减轻；住院24天后症状基本消失， 语言行为正常，舌苔转为正常，能自行走路。头颅CT：右颞叶脑出血基本吸收。背景资料：患者，女性，47岁，日籍，小脑出血术后昏迷两个月，既往有高血压史，服药控制尚满意。 检查：面色尚可，舌苔薄白而润，舌质淡，脉象沉弱。 昏迷状，双眼可见不自主活动，口中有较稀分泌物，颈部可见气管套管，颅神经无明显瘫痪，刺激四肢可动，腱反射及肌张力偏低，无病理反射，会阴可见 尿管置留，生命体征平稳， 格拉斯昏迷评分：5分。 病例回顾3 头颅MRI：小脑出血术后表现，颅内无明显血液残留及缺血灶，左侧脑室轻度扩张。 PET检查：①小脑中部偏左葡萄糖代谢减低（可能与小脑出血及手术 有关）；②左丘脑代谢减低（为左侧脑室扩大压迫所致）；③左侧额叶、双侧顶叶轻中度葡萄糖代谢减低（可能与局部脑血流减少有关）。影 像 学 检 查 定位： 根据病史、意识障碍、四肢不自主动作、肌张力偏低、无明显病理反射及PET检查结果等，定位于小脑及脑干网状结构。 定性分析： 根据患者既往高血压史多年，可能有脑动脉粥样硬化，慢性脑供血不足存在，加之小脑出血后的应急反应、血肿对脑干局部产生的急性机械性压迫、由此造成的急性脑脊液循环障碍、手术的局部损伤等综合原因导致脑干缺血性损害。 病 例 分 析诊断：小脑出血术后意识障碍 辨证：脾肾亏虚，元阳受损 病机分析：血运不足，神明失养；元阳受损，神明失聪；痰湿之邪滞于经络，可见肢体萎弱少动，影响气血可见面部少华，行至头部，可蒙蔽脑窍，致神明不聪，昏不知人。诊 断 与 辨 证 支持疗法： 静滴“血栓通注射液”以改善脑部血循环，运走代谢废物； 鼻饲补益脾肾为主，化浊开窍为辅之中药汤剂，以固本充精；全身及肢体保温以保证血液循环； 相应的护理和肢体的被动活动以避免关节僵硬； 亲情呼唤及视听刺激以刺激皮层。 中西医结合治疗治疗两周后，患者气色转润，口中粘液减少，刺激肢体活动较前幅度增大，得知脾肾渐充。将 “血栓通注射液” 改为“复 方麝香注射 液”并加大鼻饲中药活血 化瘀开窍醒神之力量，再嘱家属白天 加强亲情抚摸和耳边呼唤，又约一周后，患者逐渐觉醒。 治疗结果一个月后，患者四肢有自主活动，加大中药活血通络，开窍醒神 之力度并加强康复治疗，住院两个月后：能口服少量糊状食物，被动堵住气管套管外口可说简单词句，在家人的搀扶下能行走，检测大脑认知功能完全恢复而出院。 继 续 治 疗 超越了传统医学辨证论治的思路 把现代病因病理学概念与辨证论治相结合 超早期：出血（风、火） 急性期：血肿、水肿、自由基损伤（瘀、毒） 恢复期：神经元变性与修复（瘀、虚） 中西医结合治疗ICH研究进展 中西医结合治疗思路 超早期：出血、血压升高—控制血压、益气活血；急性期：血肿、水肿、炎性损伤—活血散瘀、利水消肿、清热解毒、维持合理的脑灌注压、保持电解质平衡。恢复期：神经元变性、凋亡、神经功能障碍—活血通络、健脾益气、利湿化浊、补肾填精、康复、针灸。 活血化瘀药大多有双重调节作用； 使脑部血运充足、维持神经元代谢； 可促进代谢产物排除； 促进吞噬细胞功能； 促进脑水肿消退； ……。 活血化瘀药的药理研究 1、无慢性肝病及出血性疾患； 2、半球出血30ml，小脑出血10ml （知情同意者拓宽）； 3、血压控制在：140—160/70--90mmHg ； 4、重要脏器功能正常； 5、病情无加重趋势； 6、临床及实验室指标检测无出血倾向； 7、短期内无消化道大出血史； 8、无长期服用阿司匹林且出现皮肤、粘膜、便血史。活血化瘀治疗脑出血适应症 1、既要早期应用活血化瘀之品，又要考虑再出血或血肿扩 大的可能。 2、临床上，高血压性脑出血在24小时以后血肿扩大的病例 虽属少见，但应引起充分重视。 3、应严格掌握活血化瘀用药时间窗