脑出血的微创治疗_图文.pptVIP

脑出血的微创治疗 立体定向微创钻孔穿刺置软管引流脑内血肿清除术神经外科 刘相和 概述 脑出血是危害人类健康的常见病，多发病。 特点： 发病急、病情重、变化快、死亡率和致残率高 本文中涉及的脑出血主要指高血压脑出血脑淀粉样血管变性出血脑室内出血 流行病学特点 发病率： 10–30/10万 人 全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约200万 （10–17%） 脑出血的发病率有种族差异：黑种人、西班牙人和亚洲人的发病率较高，白种人发病率较低 流行病学特点 脑出血的部位： 流行病学特点 死亡率： 30d死亡率与颅内出血的体积和位置有关相同体积的脑叶出血深位置的出血 体积60 cm3深部出血93%，脑叶出血71% 体积30～60 cm3深部出血64%，脑叶出血60%，小脑出血75% 体积30 cm3深部出血23%，脑叶出血7%，小脑出血57% 脑出血的并发症 血肿扩大是脑出血的早期并发症再出血？持续出血？ 判定标准： V2-V1≥12.5cm3 或 V2/V1≥1.4 (V1 、V2为别为第1、2次扫描体积) 发生时间：3h 73% 24h 12% 48h仍有部分患者有36％～50%的患者会发生继发性脑室出血 脑出血的并发症 血肿继续扩大的危险因素 基础病变 年龄较轻 病变部位较深： 丘脑 壳核 脑干 血压过高200/120mmHg 急骤过度脱水治疗 病前服用阿司匹林或其他抗血小板药 血肿不规则 血管畸形、动脉瘤 破入脑室，内引流者 脑出血的并发症 水肿 24h，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14h 脑出血的病因 原发性脑出血(80％～85%)继发性脑出血(15%～20%) 原发性脑出血高血压50％ 脑淀粉样血管变性30% 继发性脑出血动脉瘤 动静脉畸形(AVM) 口服抗凝药物治疗(OAT) 抗血小板治疗 凝血障碍 肝硬化等 特定疾病引起的脑出血常位于特定的部位例如：基底节的出血常见于高血压患者，而脑叶出血常见于老年人脑淀粉样血管病患者。 脑出血的危险因素 动脉高血压原发性脑出血最常见的危险因素发生率为70％-80% 吸烟脑出血的危险性比正常人群高2.5倍 体重指数越高，发生脑室出血的几率越高 凝血障碍抗凝治疗导致的各种脑出血约占4％-20% 脑淀粉样血管变性枕叶和顶叶脑出血的常见原因尤其是老年人（年龄70岁） 脑出血的放射学诊断 CT是首选检查方法 MRI梯度回波序列能分辨超早期出血，对小出血更加敏感 增强CT能发现继续出血 脑血管造影对于诊断继发出血是必须的 CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断 脑出血的手术治疗 AHA/ASA Guideline（2010） 手术推荐意见： 1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb C） 2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ B）（根据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ C） 3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（Ⅱb B）（根据前版修订） 4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（Ⅱb B） 5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。极早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ B） 定位方法： CT下直接定位法 标志物定位法 CT片定位法 适应症的选择： 脑叶出血量≥30ml 基底节区出血量≥30ml 丘脑出血量＞10ml 小脑出血量＞10ml 脑室内出血，形成梗阻性脑积水者 注：如出现相应的神经功能障碍加重，以及有进行性意识障碍者，出血量虽不满足上述条件也可考虑手术。  相对禁忌症： 凝血机制障碍 脑干功能衰竭 合并其它系统严重功能衰竭 动脉瘤及动静脉畸形合并血肿 穿刺部位有感染  手术时机的选择： 原则上尽早手术（超早期手术） 如病情趋于稳定，可在发病6小时后手术 如病情进行性加重，重复CT血肿增大者，应尽快手术。  手术操作过程 不同类型血肿的穿刺 单纯丘脑、基底节或脑叶出血未破入脑室，圆形或椭圆形，出血量＜50ml，单针穿刺 丘脑或基底节出血破入脑室，脑内血肿＜15ml，只做单侧或双侧脑室引流，再根据III、IV脑室铸型的情况，决定是否做腰穿 丘脑出血＞15ml、基底节出血＞20ml，破入脑室，血肿穿刺+同侧脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿 大量基底节出血，形状不规则，或大量脑叶出血，可以做双针穿刺 大量基底节出血破入脑室，双针穿刺+脑室引流，脑室铸型者同时做腰穿 多发出血，根据血肿量的情况，决定单针或双针