溶栓后出血防治曹金霞_图文.pptVIP

NINDS 研究中，NIHSS＞20 的患者溶栓后出血的风险是NIHSS≤5 者的11倍 ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出血风险相关 荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍 临床指标 2.4 NIHSS评分 NIHSS＜15分 2011年德国一项研究纳入174例出现症状6 h内接受rt-PA) 溶栓的急性缺血性卒中患者，NIHSS＜15分者转归较好。 统计1739 例溶栓病人，NIHSS＜15分HT风险小。 临床指标 2.4 NIHSS评分 回顾分析了SITS研究登记的11865例溶栓患者 其中3782例溶栓前常规应用抗血小板药。 临床指标 2.4 抗血小板药物 结论： 抗血小板治疗并非是溶栓禁忌 临床指标 2.4 抗血小板药物 Bravo（2010）等选择缺血性卒中症状发作后最初3 h内用静脉rt-PA溶栓治疗的病例, 并记录溶栓前所有AP治疗的情况。在注入rt-PA后24～36 h常规行头部CT随访。 在该研究的605例患者中,137例(22.6%)用AP进行了预处理,其中106 例服用阿司匹林。 出血率AP组(18.4%)与非AP组(20.2%)差异无统计学意义。 与非AP组相比,AP 组SICH的发生率差异无统计学意义(3.6%对6.6%，P=0.11) 。 该研究得出结论,AP治疗使SICH风险增加的差异无统计学意义。因此,治疗不应成为静脉溶栓的禁忌证。 临床指标 2.4 抗血小板药物 AP：抗血小板治疗 INR ? 1.7影响较小 临床指标 2.5 抗凝药物 三、影像学指标 1、TCD 2、CT 3、MR HT预测 加拿大Saqqur研究了4家大学附属临床中心的急性缺血性卒中患者， 374例患者在发病后3 h内接受静脉rtPA治疗。 在静脉rtPA滴注结束时，TCD显示持续性动脉闭塞患者(OR=1.7,95％ CI 0.7～4)和动脉再闭塞患者(OR=4.9，95％ CI 1.7～13 ，P=0.002)出现临床恶化的风险显著增高，持续性闭塞、部分再通或再闭塞患者出现长期转归不良的风险也显著增高(OR=5.2，95％CI 2.7～9, P=0.001)。 rt-PA滴注结束时动脉不能获得或维持通畅状态与临床恶化和远期转归不良的风险密切相关。 TCD检测到的早期动脉再闭塞是临床恶化和转归不良的独立预测因素。 影像学指标 3.1 TCD* 缺血的早期征象 von Kummer et al. Radiology 1997; 205 (2): 327–333.von Kummer et al. Berlin: Springer Verlag, 1995: 1–95 脑沟消失 高密征 豆状核模糊 岛叶带消失 3.2 CT 影像学指标 Oliver C. Singer,et al.Annals of Neurology.2008 645例静脉溶栓后ICH患者 按治疗前损伤容积≤10ml；10-100ml；≥100ml分组， 各组间ICH风险比较有统计学意义。 3.3 MR-DWI 影像学指标 Oliver C. Singer,et al.Annals of Neurology.2008 3.3 MR-DWI/PWI 影像学指标 74岁男性，偏瘫，失语，起病后2.5h接受溶栓。Gd-T1W1上左侧基底节增强点状病灶后转化为PH。（微出血、白质病变） 3.3 MR-增强 影像学指标 4.1 临床常用SICH风险评分：HAT 4.1 临床常用SICH风险评分：HAT 4.2 临床常用SICH风险评分：SEDAN Glucose, mmol/L ≤8计分08.2–121122 Early infarct signs on CTNo0Yes1 Hyperdense artery signNo0Yes1 Age,y ≤750751 NIHSS at baseline 0–90≥101 4.2 临床常用SICH风险评分：SEDAN Stroke. 2013;44:1595-1600 第三部分：溶栓后出血处理如何减少继发性脑出血 ? 选择rt-PA作为溶栓药物 ?把握治疗时间窗：3小时 ? 控制血压——SBP185mmHg,DBP110mmHg 为禁忌 ? 控制高血糖——血糖2.7mmol/l或22.2mmol/l为禁忌 ? 头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3) 溶栓后出血处理：如何减少继发性脑出血 ? 头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，SAH/CAA ? 血液学检查:凝血功能；血常规：血小板计数正常；肝功能；肾功能；血糖 ? 病情严重程度评价：NHISS25分或昏迷为禁忌 ? 年龄应该80岁 ? 剂