内科学-急性胰腺炎.ppt

* * * 急性胰腺炎的诊断Acute Pancreatitis 知识回顾 概述 概念：胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。 临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶升高。 根据临床特点分型为： 急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis, MAP) 急性重型胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP) 胰腺正常保护机制 病因和发病机制 胰腺炎发病机制 病理 急性胰腺炎的诊断标准 临床表现 实验室检查 影像学 急性胰腺炎的分型诊断 本节课学习目标 临床表现-表现急性、持续性腹痛(偶无腹痛) 实验室-血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍， 少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高 影像学-提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者 可有/无其它器官功能障碍。 3条中任意2条 世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷) 诊断标准 腹痛　为本病的主要症状 起病-突然发作，常于饱餐和饮酒后1－2小时发病 性质-持续性，阵发性加剧，呈钝痛、刀割样痛或绞痛 部位-常位于中上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背带状放射 缓解-仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻 少数老年体弱患者可无腹痛或疼痛极轻微！！ 临床表现-MAP症状 临床表现-MAP症状 恶心、呕吐与腹胀　 发热　中度以上发热，持续3?5天 黄疸　较少见，于发病后第2?3天可出现轻度黄疸（多为肿大胰头压迫胆总管） 体征较轻 有上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛 腹部症状与体征不符-分离现象。 临床表现-MAP体征 猝死 大量炎性渗出 肺间质水肿、ARDS、胸水、严重肠麻痹 胆总管下端梗阻、肝损伤 症状及体征 病理生理改变 全腹膨隆、广泛压痛反跳痛、移动性浊音+，肠鸣音减弱、Grey-Turner征、Cullen征 少尿、无尿 上消化道出血 肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死 休克、肾功能不全 应激性溃疡 胰性脑病 低血压、休克 呼吸困难 黄疸加深 意识障碍，精神失常 严重心律失常 体温持续升高或不降 严重炎症反应及感染 临床表现-SAP的症状、体征及病理生理 Grey-Turner征 Cullen征 临床表现 * 以胰腺水肿为主，临床多见，病情呈自限性，预后好 以坏死为主，在MAP基础上出现腹痛持续不减，腹胀加重，可出现器官衰竭 和(或) 局部并发症 ，病情凶险，死亡率高 介于MAP与SAP之间，器官衰竭多48小时内恢复，恢复期可出现局部并发症 轻症急性胰腺炎MAP 重症急性胰腺炎SAP 中度重症急性胰腺炎MSAP 临床表现-严重程度 严重程度分级 局部并发症　 胰瘘-假性囊肿、胰源性胸腹水、外瘘 胰腺脓肿 左侧门静脉高压 全身并发症　 重症胰腺炎并发多脏器功能衰竭（MOF） 呼吸、肾脏、心脏、消化道、脑、败血症等 临床表现-并发症 胃上方 胃下结肠后方 胃下结肠上方 胰腺假性囊肿 血、尿淀粉酶测定　 血淀粉酶 6-12小时↑，48小时↓，3－5天内恢复正常。血清淀粉酶超过3倍有诊断价值。 尿淀粉酶 12-14小时↑，持续1－2周，因此适用于就诊较晚的病例。 血清脂肪酶测定　24－72小时↑，可持续1－2周 辅助检查-标记物 辅助检查-标记物 辅助检查-SAP的其他指标 检测指标 病理生理变化 WBC 升高 炎症或感染 CRP 150mg/L 炎症，体现胰腺坏死，预测预后 血糖11.2mmol/L 影响外分泌功能 TB、AST、ALT升高 肝损伤，胆道梗阻 A 下降 大量炎性渗出，肝损伤 BUN、Cr升高 肾前性、肾性 血氧分压下降 ARDS 血钙2mmol/L 钙流入腺泡细胞，是坏死程度体现 TG 升高 病因或结果 血K、Na、PH异常 内环境紊乱 诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰 周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。　 CT 辅助检查-影像学检查 正常胰腺 MAP-胰腺肿胀，非特异性增大增厚 CT平扫 SAP-胰周及脾周见渗液 SAP-胰腺实质不均匀强化,胰周边缘不规则 CT加强 Grade A ：正常胰腺 Grade B ：局部或弥漫性胰腺增大 Grade C ：胰腺实质及胰周脂肪组织的炎性改变 Grade D 单一区域的、病理性的液体积聚（炎性渗出） Grade E : 两个或多个区域的病理性渗出，或胰腺周围有 气体出现 4 2 无坏死