冠心病外科治疗及监护.ppt

CABG术后监护 术前 冠状动脉状况(几支病变，血管条件） 心功能状况（LVEF、左室大小、有无室壁瘤及二尖瓣反流、有无心梗） 肺功能（吸烟史？哮喘史？术前血氧？） 有无肝肾功能不全 有无脑梗、颈动脉狭窄 有无高血压、糖尿病 其它情况 术中 什么手术（桥、瘤、瓣…） 体外或非体外 桥血管流量 意外情况（紧急转机） 何种辅助（起搏器、IABP、左心辅助…） 用药情况 特殊情况 术后监护 常规监测项目: EKG BP HR BR CVP 体温  尿量 引流液量 （创面渗、出血；胸、腹水；胃肠引流）  血、尿常规  血气 血电解质 胸部 X-ray  神志、 末梢循环 、皮肤组织浮肿 特殊监测项目 S—W导管、CCO、SVO2 呼吸功能监测  血、尿生化检验（BUN CR 血糖 心肌酶）  细菌培养+药敏 一．心率 心率增快，心肌耗氧量也相应增加，舒张期缩短，冠脉血供减少；适当减慢心率，有利于搭桥术后心脏血供。 心功能比较好时，心率60～80次/分，心功能稍差（尤其是合并有室壁瘤），需要用心率进行代偿时，也有达到100～110次/分者。 心率过快 原因：麻醉浅、疼痛、发热、容量不足、心功能不全、心肌缺血 处理：镇静、镇痛、降温、补充容量、处理心功能不全及心肌缺血 无明显低心排时，可应用β受体阻滞剂： 　　半衰期较短的艾司洛尔(比较安全)静脉注射10～20mg/次或持续静脉泵入 　　美托洛尔３～５mg /次（半衰期2.5小时） 　　氨酰心安6.25～12.5mg舌下含服或胃管入 心率过慢 654－2　5mg iv 多巴酚丁胺静脉泵入 心脏起搏 二．血压 搭桥术后维持满意的血压，对维持心肌灌注至关重要。血压升高耗氧量增加；血压降低，心肌灌注就会减少，心功能减低，心排出量减少，就会进入低血压→低心排→低血压的恶性循环。 术前合并高血压的病人术后血压控制在不低于术前血压的20-30mmhg。 术后低血压 1、术后低心排 心功能不全(心肌收缩力↓) 心率或心律的变化(前负荷↑或↓) 血容量不足(前负荷↓) 肺血管阻力高(前负荷↓) 心包填塞(前负荷↓) 周围血管阻力高(后负荷↑) 心功能不全 手术前存在心功能不全：多支病变、反复心梗、大室壁瘤、合并瓣膜病 手术引起的心功能不全：心肌保护差、再血管化不完全或失败（围手术期心肌梗死） 手术后处理不当所致的心功能不全：血管活性药物应用不当、血容量补充不当、呼吸机应用不当 心功能不全的药物治疗 强心 多巴胺、多巴酚丁胺，肾上腺素 磷酸二酯酶抑制剂（米力农） 地高辛、 钙剂 利尿 补充足够的胶体、利尿 扩血管 硝普钠、硝苷 机械辅助循环 主动脉内球囊反搏（IABP） 体外膜式氧合器氧合支持（ECMO） 心室机械辅助装置（VAD） 机械辅助循环的比较 IABP：方便操作、费用低、有非常多的临床应用经验。最佳适应症：冠状动脉供血障碍的各种并发症，效果肯定。但对于瓣膜病的支持非常有限，对于右心功能不全的支持也非常有限。 心脏辅助装置：对于瓣膜病、手术的一过性的心功能障碍、包括冠心病的均有效。但费用高，单纯一个心室的支持效果不佳，最好需要双心室同时支持 ECMO：能够同时进行心肺辅助，比心脏辅助简单。只能提供部分的心功能支持。需要抗凝。 术后低血压 2、高排低阻 原因 围手术期扩血管药物的应用 高体温 感染中毒性休克 过敏性休克 Swan-Ganz导管显示高排低阻，心输出量往往达到5~10L/min，体循环阻力指数往往在800～1?500 dyn.s.cm-5之间。 应早用去甲肾上腺素、苯肾。去甲肾上腺素的剂量可以从0.01～0.2μg/kg.min甚至更高，或者苯肾从1～3μg/kg.min或更高，以达到满意的血压为目的。 术后高血压 术后大部分的血压升高，均为一过性，治疗应充分考虑其一过性的时相，尽可能应用半衰期短的药物。 术后的血压升高多出现于术后带气管插管阶段，多因镇静镇痛不足；应首选充分镇静镇痛。 钙通道阻滞药中尼卡地平和地尔硫卓（合心爽）最常用 术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平静脉注射0.1～2μg/kg.min。预防动脉桥痉挛效果最好，负性肌力作用较小。尤其适于用桡动脉的CABG患者。缺点是反射性心率增加。 血