特殊青年.doc

附件1 攀枝花市特殊青少年登记表 姓名 蔡金桐 性别 女 民族 汉 照片（1寸） 政治面貌 出生年月日 2002年2月10日 学校及班级 （在校生填写） 四年级一班 工作单位及职务 （已就业者填写） 家庭详细住址 四川省攀枝花市盐边县永兴镇纸房村 本人联系方式 （电话、QQ、通信地址） 特殊 青少年类型 （在空格内划√） 1．因父母离世、行踪不明形成的孤儿或流浪少儿。□ 2．持有残联所发残疾证的残疾少儿或困难残疾人的子女。□ 3．持有民政部门所发低保证的家庭子女。√□ 4．革命烈士或因公牺牲者子女。□ 5．经济困难、生活无依的单亲家庭的未成年子女（未满18周岁）。□ 6．父母双方失业，且年迈多病，无经济来源，无法生活就学的青少年。□ 7．因自然灾害、意外事故导致生活就学困难的青少年。□ 8．父母外出无法共同生活，就学困难的未满14周岁的留守少儿。□ 9．网瘾成疾的青少年。□ 10．有集体斗殴、吸毒贩毒等不良行为的问题青少年。□ 11．服刑劳教人员的未成年（未满18周岁）子女。□ 12．正在服刑劳教或刑教期满的无业青少年。□ 13．有特殊才艺，需鼓励支持的青少年。□ 14．对社会有突出贡献，值得褒扬的青少年。□ 15．其他经社区、行政村、学校、企业等组织确认的困难青少年。□ 家庭主要成员 与本人关系 姓 名 现居住地详细地址 联系电话 父女 蔡发辉 四川省盐边县永兴镇纸房村 母女 程思菊 四川省盐边县永兴镇纸房村 兄妹 蔡钰 四川省盐边县永兴镇纸房村 主 要困 难及 愿 望 持有民政部门所发低保证的家庭子女。 推 报 单 位 及 责任人 社区或村社名称（盖章）： 责任人： 职 务： 座 机： 手 机： 街道或乡镇名称（盖章）： 责任人： 职 务： 座 机： 手 机： 填表说明：1、对城镇户口的特殊青少年，由社区和街道各确定1名同志作为责任人；2、对农村户口的特殊青少年，由村社和乡镇各确定1名同志作为责任人；3、责任人与被推报的特殊青少年之间无直系亲属关系；4、特殊青少年具多项特征的，可复选多项类型；5、特殊青少年类型中的数字是对应序号；6、此表可双面复印 附件1 攀枝花市特殊青少年登记表 姓名 蔡子熠 性别 男 民族 傈僳 照片（1寸） 政治面貌 出生年月日 2003年6月18日 学校及班级 （在校生填写） 四年级一班 工作单位及职务 （已就业者填写） 家庭详细住址 四川省盐边县永兴镇范村沙巴拉组 本人联系方式 （电话、QQ、通信地址） 特殊 青少年类型 （在空格内划√） 1．因父母离世、行踪不明形成的孤儿或流浪少儿。□ 2．持有残联所发残疾证的残疾少儿或困难残疾人的子女。□ 3．持有民政部门所发低保证的家庭子女。√□ 4．革命烈士或因公牺牲者子女。□ 5．经济困难、生活无依的单亲家庭的未成年子女（未满18周岁）。□ 6．父母双方失业，且年迈多病，无经济来源，无法生活就学的青少年。□ 7．因自然灾害、意外事故导致生活就学困难的青少年。□ 8．父母外出无法共同生活，就学困难的未满14周岁的留守少儿。□ 9．网瘾成疾的青少年。□ 10．有集体斗殴、吸毒贩毒等不良行为的问题青少年。□ 11．服刑劳教人员的未成年（未满18周岁）子女。□ 12．正在服刑劳教或刑教期满的无业青少年。□ 13．有特殊才艺，需鼓励支持的青少年。□ 14．对社会有突出贡献，值得褒扬的青少年。□ 15．其他经社区、行政村、学校、企业等组织确认的困难青少年。□ 家庭主要成员 与本人关系 姓 名 现居住地详细地址 联系电话 父子 蔡孝忠 四川省盐边县永兴镇范村沙巴拉组 8870578 母子 张仕连 四川省盐边县永兴镇范村沙巴拉组 姐弟 蔡佳琳 四川省盐边县永兴镇范村沙巴拉组 主 要困 难及 愿 望 持有民政部门所发低保证的家庭子女 推 报 单 位 及 责任人 社区或村社名称（盖章）： 责任人： 职 务： 座 机： 手 机： 街道或乡镇名称（盖章）： 责任人： 职 务： 座 机： 手 机： 填表说明：1、对城镇户口的特殊青少年，由社区和街道各确定1名同志作为责任人；2、对农村户口的特殊青少年，由村社和乡镇各确定1名同志作为责任人；3、责任人与被推报的特殊青少年之间无直系亲属关系；4、特殊青少年具多项特征的，可复选多项类型；5、特殊青少年类型中的数字是对应序号；6、此表可双面复印 附件1 攀枝花市特殊青少年登记表 姓名 马华美