河南预拌(商品)混凝土企业专项试验能力确认登记表.doc

附件2 预拌（商品）混凝土企业专项 试验能力确认登记表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 河南省住房和城乡建设厅 填 表 须 知 一、本表使用于预拌（商品）混凝土企业内设实验室能力确认登记。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 三、本表第一至第八部分由申请单位如实逐项填写，没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表可在省厅建设信息网网站（www. ）下载，用A4型纸打印。 六、本表一式三份，省总站或当地监督机构存二份、企业实验室存一份。 附件1 实验室能力确认需提供的资料 一、实验室能力确认登记表一式三份； 二、预拌（商品）混凝土企业工商企业法人营业执照原件及复印件； 三、专业技术人员职称证书、岗位证书、任命文件、身份证、劳动合同及社会保险交纳证明原件及复印件； 四、试验仪器设备清单，仪器设备有效检定证书原件及复印件； 五、实验室管理制度及质量控制措施（内容应包含：岗位责任制、体系文件、持证上岗、人员培训制度；技术管理制度；原材料进场检验制度等）； 七、实验室房屋使用证明和实验室平面布置图，并注明各室的设备位置、名称、数量及面积； 八、资料中执照、证书、证明、文件、设备场所的照片光盘及电子版； 九、主管部门所需要提供的其它材料。 实验室每次能力确认有效期三年，有效期满需延期的，实验室应在有效期满30个工作日前申请办理延期手续，办理延期手续时除提供上述规定的资料外，还应提供企业资质证书和原实验室能力确认证书原件及复印件。 一、法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《预拌（商品）混凝土企业实验室能力确认登记表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人： （签名） （公章） 年 月 日 二、企业基本情况 企 业 企业名称 设立时间 公司地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 资质证书号 注册资金 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 质量负责人 职务 职称 试 验 室 实验室主任 职务 职称 试验人员 数量 持证人数 其中 高工 工程师 助工 仪器设备 总台数 数据自动采集系统 视频监控系统 与监督机构联网情况 试验面积（m2） 养护室面积（m2） 能力确认登记检验项目 水泥物理力学性能检验 □ 砂石常规检验 □ 混凝土强度检验、配合比试验 □ 混凝土掺和料检验 □ 混凝土外加剂检验 □ 备注 三、实验室主任基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 专业 试验工作管理年限 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 专业 试验工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日 五、专业技术人员情况汇总表 序号 姓名 性别 出生 年月 学 历 专业 岗位 职称 身份证号码 岗位证书 编