治疗药物监测2014.ppt

* 治疗药物监测 ? 治疗药物监测 治疗药物监测是以药代动力学原理为指导，分析测定药物在血液或其它体液中的浓度，用以评价疗效或确立给药方案，使给药方案个体化。 概述 TDM: 在药代动力学原理的指导下，用现代 的分析技术，测定血液中或其它体液中药物浓 度，用于药物治疗的指导与评价（therapeutic drug monitoring , TDM）。 CPM：对药物治疗的指导主要是指设计或 调整给药方案。因此，近年来国外又将其统 称为临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic monitoring, CPM）。 传统的治疗方法 : 平均剂量给药——不能使全体用药者获得满意的疗效。 原因：①机体因素（如生理功能，疾病状况不同） ②药物因素（如药物剂型、给药途径及生物利用度的差异）。 有些药物医生可以根据： ①临床表现--症状、体征的改善（如降压药、解热镇痛药） ②生化指标—血糖、血脂的变化（如降糖药、降脂药） 很多药物缺乏衡量治疗效应的客观指标 对获满意疗效的最适剂量不易用上述方法加以确定 例如抗癫痫药苯妥英钠、抗心律失常药普鲁卡因胺。 TDM的开展改变了按常规固定剂量用药的传统做法。血药浓度监测有助于实现剂量个体化，并可解释药物常量时无效或中毒的原因。 第一节 TDM的理论基础 一、血药浓度与药理效应 二、有效浓度范围与目标浓度策略 三、影响血药浓度的因素 一、血药浓度与药理效应 1、 药物与受体可逆结合，产生药理作用。大多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药物在受体部位的浓度成正比，而血液中药物浓度间接的反映了药物在受体部位的浓度。 2?、研究表明，药理作用与血药浓度之间的相关性比药理作用与剂量的相关性要好。 药效与血浓之间的相关性 （1）相同血药浓度对不同种属的动物有极为相似的药理效应 如：保泰松抗炎，其有效剂量在人和兔分别为10mg/kg和300mg/kg,但有效血浓都在10～20ug/mL之间。 （2）剂量与血药浓度之间相关性较差 如：42例癫痫病人服用相同剂量（每天300mg）的苯妥英钠时，在有效血浓范围（10～20ug/ml）的仅11例，低于10ug/mL的有23例。 （3) 由于存在诸多可能影响血药浓度的因素，导致剂量与血药浓度之间相关性较差。 二、有效浓度范围与目标浓度策略 血浓与药效密切相关： (1)苯妥英钠： 10 ug/ml（无效）? 10～20 ug/ml（抗癫痫、抗心率失常）? 20～30 ug/ml（眼球震颤）? 30～40 ug/ml（运动失调）? 〉40 ug/ml（精神异常） (2)有效血浓范围:指最低有效浓度（MEC）与最低毒副反应浓度（MTC）之间的血药浓度范围，即个体化给药的目标值。 (3)有效血浓范围:是建立在大量临床观察基础上的一个统计学结论，不是所有人和所有具体情况都适合。 目标浓度概念与有效浓度不同，它无绝对的上下限，也不是大量数据的统计结果，而是视具体情况而定。 三、影响血药浓度的因素 （一）药物因素:药物的不同制剂(药物粒径大小 、多晶型药物的不同晶型 、药物的盐类 、制剂的敷料、制备工艺不同 ）。 （二）机体因素 ： 生理因素：年龄对血药浓度有较明显的影响 。 病理因素：尤其肝、肾功能损害的影响。 遗传因素：影响药物代谢的遗传因素 ：①乙酰化代谢 ②肝脏的羟基化代谢 ③细胞色素P450 ④葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 。 环境因素：肝药酶诱导剂和抑制剂（包括药物、农药和食品添加剂），联合用药的药动学相互作用等。 第二节 TDM的临床应用 一、TDM在临床治疗中的作用 二、哪些情况下需要进行TDM 三、常用个体化给药方法 一、TDM在临床治疗中的作用 1．判断药物治疗的依从性： 病人是否按医嘱上的剂量方案用药？ 2．生物利用度的差异：不同厂家或不同批号的药品，因生物利用度差异而影响临床疗效。 3．药代动力学的差异： 以生物转化的差异最为重要。 4．药物相互作用的影响： 药酶的诱导或抑制，药物与血浆蛋白的结合被另一药置换，药物从肾小管的主动分泌被另一药抑制等等 。 二、哪些情况下需要进行TDM 1治疗血药浓度范围狭窄的药物 如：强心苷类、锂盐等。 2药代动力学个体差异较大的药物 如： 普萘洛尔（20倍） 、普鲁卡因胺（ 快慢乙酰化）等。 3药物的中毒反应与自身疾病状态难以区别