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 子宫肿瘤 子宫肿瘤有良性和恶性之分 其中常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤 恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤 第一节 子宫肌瘤 病例： 女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如成人拳头大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？ 概述 子宫肌瘤（uterine myoma)是 女性生殖器最常见的良性肿瘤， 由平滑肌及结缔组织组成。 常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。 因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。 问 题1、子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？怎样引起？ 2. 子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛？为什么？疼痛的特点？ 3. 这位患者采用什么样的治疗方案为宜？ 发病相关因素 确切病因尚未明了。 因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发病可能与女性性激素有关，认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的主要因素之一。此外研究还证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长的作用。 分类 按肌瘤生长部位分为:宫体肌瘤（90%） 宫颈肌瘤（10%） 按肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类： 肌壁间肌瘤(60%--70%) 浆膜下肌瘤(20%) 粘膜下肌瘤(10%-15%) 子宫肌瘤常为多个，各个类型的肌瘤可发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。 子宫肌瘤分类示意图 病理 巨检：为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，故易剥出，切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。 镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列形成漩涡状或棚状，核为杆状。 肌瘤变性：肌瘤失去其原有典型结构。 常见的变性有五种 ：  玻璃样变  囊性变 红色样变  肉瘤样变  钙化 玻璃样变：又称透明样变，最常见。 因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，肌瘤剖面旋涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。 囊性变 子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔，其内有结缔组织相隔，数个囊腔也可融合成大囊腔，腔内含清亮无色液体，也可以凝固成胶冻状。 镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。 红色样变 多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死。 发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血、血红蛋白渗入肌瘤内有关。 患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，查体发现肌瘤迅速增大、压痛。 肌瘤剖面为红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，旋涡状结构消失。 镜检：组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。 肉瘤样变：。 肌瘤恶变为肉瘤少见，仅为0.4～0.8％，多见于绝经后伴疼痛和出血的患者。但没有证据表明绝经前快速增长的子宫肌瘤有肉瘤样变的可能，但绝经后妇女肌瘤增长迅速应警惕恶变可能。肉瘤病变区域组织变软且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，并有较多脂肪小球沉积。 钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变性后进一步分解成甘油三脂，再与钙盐结合，沉积在肌瘤内。镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色细微颗粒。 临床表现（一）症状 多无明显症状，仅在体检时偶尔发现。症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。 常见症状 月经改变（经量增多及经期延长）是子宫肌瘤最常见的症状 下腹包块 白带增多 压迫症状（尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、下腹坠胀不适、便秘等） 其他症状（不孕或流产、下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重、急性腹痛、不孕或流产） （1）经量增多及经期延长：最常见 多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。 （2）下腹包块： 肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时