动静脉溶栓.ppt

关于动脉溶栓的血管再通率 动脉溶栓的再通率可达63.2％，静脉溶栓的血管再通率46.2％1 从现有的试验结果看，尽管动脉溶栓血管再通率高，但是这种增高并没有从根本上转化为临床转归的改善 在有效的再灌注时间内恢复血管再通很重要。动脉溶栓存在治疗时间的延误，这消弱了动脉溶栓的优势 研究发现，血管再通后，临床转归截然不同，包括显著改善，部分改善，恶化，死亡2 1.Stroke, 2007,38:967-973 2.Stroke, 2007, 38:2191-2195 基底动脉闭塞的动脉溶栓 lindsberg和Mattle汇总分析了3项静脉溶栓（76例）和10项动脉溶栓（344例），结果再通率：动脉溶栓组65％，静脉溶栓组53％(P＝0.050); 存活率（45％VS 50%)和良好预后(24% VS 22%)的比例均无统计学差异。再通率高没有转化为临床获益的原因在于动脉溶栓的时间延误1 Smith汇总分析了动脉溶栓的研究（316例），血管再通亚组201例，死亡78例，病死率39％（17％～67％）。也就是说，即使血管再通也不能保证预后良好2 病理学证实，基底动脉闭塞多为血栓形成，且有血管狭窄和斑块形成，即使动脉溶栓后，再发闭塞风险仍高3 1.Stroke, 2006, 377:922-928 2.Stroke,2007,38:701-703 3.Brain, 1973,96:133-135 备受推崇的PROACT II，其结果的代表意义还需要斟酌 从该试验的筛选记录看，共筛选了12323例患者，而有血管造影资料的474例患者最终仅有180例进入随机分组，其治疗率不足1.5％。这种对病例的高度选择性，导致其结果与静脉溶栓的比较并不真实 动脉溶栓不具有令人满意的成本效益比，风险效益优势尚待确定 Cochrane汇总分析，动脉溶栓成本效益比和风险效益比评价中的可信区间过宽，显著增加了风险效益比的不确定性 动脉溶栓并未使得出血风险降低 静脉溶栓是治疗缺血性卒中行之有效的治疗手段。目前在全世界，静脉溶栓率尚较低，尚待进一步推广和普及，在这种情况下，盲目开展更加昂贵和复杂的动脉溶栓无异于浪费医疗资源 SYNTHESIS试验结果显示，缺血性脑卒中急性期进行动脉溶栓治疗并不优于静脉rt-PA溶栓治疗。 SAMMPRIS试验3年随访结果得出了积极药物治疗对颅内动脉狭窄高危患者的早期收益优于Wingspan支架置入的阴性结果。 动脉溶栓不具有令人满意的成本效益比，风险效益优势尚待确定 动脉溶栓优势和劣势 优势 用药剂量小 局部药物浓度高 血管开通率高 对全身纤溶系统影响小 治疗时间窗长 劣势 时间延误：诊断性的血管造影和输送导管到合适的位置必然花费大量时间，延误溶栓的启动 血管壁损伤：在脑血管内操作导管，会损伤血管壁，增加出血风险 使用肝素：在操作中需要使用肝素来防止导管诱导的血栓形成（潜在增加出血风险） 只有部分开展血管内介入治疗的中心才能实施 需要有昂贵的仪器，专业的介入医师和团队 费用更加昂贵 Cerebrovas Dis, 2009, 27:162-167 动脉溶栓的指南推荐 指南 推荐 2008 ESO 6小时时间窗内大脑中动脉闭塞的患者，动脉内治疗可以作为一个治疗选择（ II类证据，B级推荐) 符合筛选标准的急性基底动脉闭塞的患者，可以应用动脉内溶栓治疗（III类证据，B级推荐）即使超过3小时，仍可应用静脉溶栓治疗（ III类证据，B级推荐） 2007 AHA/ASA 发病6小时内，不适合rt-PA静脉溶栓的大脑中动脉闭塞的患者，动脉溶栓是一种可供选择的治疗方法(I类建议，证据水平B） 动脉溶栓治疗适合有静脉溶栓禁忌的患者（如近期手术）（IIa类，证据水平C) 如果患者适合静脉rt-PA溶栓治疗，动脉溶栓一般不应妨碍其进行（ III类，证据水平C) 2010 中国指南 发病6小时内由于大脑中动脉闭塞引起的严重急性脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的医院进行动脉溶栓(II级推荐，B级证据） 发病24小时内由于后循环闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的单位进行动脉溶栓。(III级证据，C级推荐） 中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范 2015-05-08 在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据 2011 年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。 中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范推荐意见 1. 动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好；应当尽量减少用药前的延误（I 类，证据水平 B）； 2. 发病 6 小时内前循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的医院进行动脉溶栓（II 类，证