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椎管内麻醉操作规程 麻醉科 高敦明 椎管内麻醉分类 一、蛛网膜下腔阻滞 二、硬膜外腔阻滞 三、腰麻联合硬膜外麻醉 四、骶管腔阻滞 一、蛛网膜下腔阻滞 局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。 2.麻醉前准备 ⑴术前禁食、禁水6小时。 ⑵入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。 ⑶准备好急救器具及药品。 3.操作方法 ⑴体位 ⑵穿刺点 ⑶穿刺方法 ⑷调节平面 ⑸常用局部麻醉药  ⑴体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。 ⑵穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。 ⑶穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10-30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。 ⑷调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。 ⑸常用局部麻醉药 ①布比卡因等比重液：0.5％布比卡因0.5-2.5ml； ②布比卡因重比重液：0.5％布比卡因1-2.5ml加入10％葡萄糖液1ml； ③地卡因重比重液：1％丁卡因、10％葡萄糖液和3％麻黄碱各1ml，配制成1∶1∶1溶液共计3m1； ☆视手术需要和病情给予腰麻剂量。 4.意外与并发症的预防及处理 ⑴低血压： ⑵呼吸抑制： ⑶恶心呕吐： ⑷头痛： ⑸尿贮留： ⑴低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素10mgiv，合并心率减慢阿托品0.25mg-0.5mgiv。 ⑵呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。 ⑶恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg-50mg或曲马多50-75mg或喷他佐新30mg或特耐40mg／氟哌利多2.5mg iv， ⑷头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。 ⑸尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针灸、引导排尿，必要时导尿。 5.监测 麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。 二、硬膜外腔阻滞 将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根阻滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可连续给药，称连续硬膜外麻醉。 1.适应证与禁忌证 ⑴适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PCEA镇痛与疼痛治疗等。 ⑵禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫。 2.麻醉前准备 ⑴麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg im。窦性心动过缓患者应同时给予阿托品0.5mg im。 ⑵急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。 3.操作 ⑴体位：同蛛网膜下腔阻滞。 ⑵选择穿刺点:一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考