早期血乳酸测定在严重脓毒症和脓毒症休克中的意义.docVIP

早期血乳酸测定在严重脓毒症和脓毒症休克中的意义 　　严重脓毒症和脓毒症休克是各种病原微生物及其毒素（尤其是革兰阴性杆菌内毒素）的严重感染所致的全身炎性反应综合征（SIRS），伴有低血压及组织器官灌注不良的复杂临床综合征。脓毒症休克是ICU中最常见的死亡原因之一，近来虽然对脓毒症休克有了更为深刻的认识，治疗手段也更加先进，但由于有创诊疗技术的广泛应用，抗肿瘤、抗排异药物的应用增多，致使脓毒症休克的发病有增无减。近年来，提出以早期有效抗生素治疗和早期目标性复苏治疗为核心的集束化治疗得到广泛重视，对严重的脓毒症和脓毒症休克，尽早诊断、尽早干预尤为重要。本文通过回顾性研究分析129例严重脓毒症和脓毒症休克患者临床资料，同时监测其早期血乳酸水平，探讨早期血乳酸水平与严重脓毒症和脓毒症休克预后的相关性，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 2009年1月～2013年12月本院ICU收治严重脓毒血症和脓毒症休克患者129例，男76例，女53例，年龄35～91岁，平均（64.0±5.4）岁。脓毒症是指由致病微生物所引起的全身性炎症反应（SIRS），即符合：①体温38℃或90次/min）；③呼吸频率20次/min；④外周血白细胞计数12×109/L或未成熟细胞10%，符合其中2条以上即可确诊。严重脓毒症是指有脓毒症表现并伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。脓毒症休克的标准包括：①有明确的感染灶；②有全身性炎症反应；③收缩压90 mmHg或较原来基础值下降40 mmHg，经液体复苏后1 h不能恢复或需血管活性药物维持；④伴有器官组织的低灌注，如尿量30 ml/h，或有急性意识障碍。⑤血培养可能有致病微生物生长。 　　1.2方法 所有患者在抗感染之前先留置病原学标本，留置中心静脉导管，积极液体复苏，测定复苏前乳酸和复苏6 h乳酸，进行急性生理学和慢性健康（APACHEII）评分，评价复苏6 h液体复苏达标率，达标标准：①中心静脉压（CVP）8～12 mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/kg/h；④中心静脉或混合静脉血氧饱和度（SCVO2与SvO2）≥70%。 　　1.3统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件检验。计量资料以均数士标准差（x±s）表示，组问比较采用成组设计的f检验；计数资料比较采用χ2检验以PO.05为差异有统计学意义 　　2结果 　　本研究存活86例，死亡43例。存活患者复苏前及复苏6 h血乳酸浓度低于死亡患者（P0.05），6 h液体复苏达标率均高于死亡患者（P0.01），APACHEII评分明显低于死亡患者，见表1。 　　3讨论 　　严重脓毒症和脓毒症休克是一全身性感染导致器官功能障碍为特征的复杂临床综合征，其发病率和病死率均很高。在过去10年里，脓毒症发生率增加了91.3%，尽管抗感染、器官功能支持技术取得了很大的发展，但严重脓毒症和脓毒症休的病死仍高达30%～70%。在美国严重脓毒症和脓毒症休克是第十位致死原因，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和[1]每年21.5万例死于脓毒症相关器官功能不全，已超过了急性心梗的病死率而成为良性疾病的主要死因[2]。著名危重病医学家Rivers等[3]的研究显示，6 h内实施并完成早期目标导向治疗可以显著降低严重脓毒症和脓毒症休克的病死率，确诊后早期6 h又被评为黄金6 h。血清乳酸水平的监测是早期目标导向治疗的重要组成部分，有助于判断预后，指导临床用药。如果有低血压或血乳酸4 mmol/L，立即液体复苏（20 ml/kg），并可加用血管活性药物；持续低血压或血乳酸4 mmol/L，液体复苏应使CVP≥8 mmHg，（SCVO2≥70%）。20世纪50年代前，严重脓毒症尤其是脓毒症休克的液体复苏治疗以血压纠正为标准，结果患者在血压恢复后，发生急性肾衰竭和上消化道出血。严重脓毒症和脓毒症休克患者，达到复苏目标后，炎症介质启动造成微血栓形成，组织缺血缺氧，引起乳酸增高，酸中毒加重缺氧，最终仍有可能发生多器官功能障碍综合征（M0DS）[4]。必威体育精装版研究表明复苏应该以纠正组织缺氧为目标，而血乳酸水平的高低，正是监测和评估严重脓毒症和脓毒症休克氧代谢及组织灌注的敏感指标。乳酸是体内无氧酵解的产物，当组织灌注减少，组织细胞缺氧时，糖的有氧化过程受限，无氧酵解的产能途径被激活，乳酸被大量合成，使本来中性的糖原转变为强酸性的丙酮酸、乳酸，导致乳酸血症的形成。大量研究发现，SIRS时机体在应激状态下释放大量炎症因子、细胞介质引发炎症的瀑布样反应，这些炎性介质可以引起机体的凝血功能紊乱[5]，造成微循环内血栓形成，从而发生微循环障碍，诱发给各种脏器的缺血、缺氧，器官长时间缺氧得不到纠正，导致功能的