肺结核临床诊断- 2015-5.pptVIP

张XX 咳嗽1年， 抗炎治疗稍有 好转， 但仍有咳嗽 1年后，病变增大 气管镜：无手术条件 误诊： 抗炎治疗后无评估 张XX 肺结核 治疗 无效 要思考 为什么 非结核分枝 杆菌肺病 耐药肺结核 其它：少见特殊感染 （奴卡菌感染等） 涂阳 涂阴 肺部感染 如：隔离肺感染等 耐药肺结核 肺恶性肿瘤 一般常见 鉴别 肺结核诊断性治疗后（1.5-2月）的评估 1 . 2 3 如何看待影像学的暂时性—“恶化” 要分析和判断可能的原因 是否为 类赫氏反应 有无合并 肺部感染 或为其它 疾病 有无合并 肺癌 4 是否产生 耐药性？ 结核病相关免疫重建炎症综合征（TB-IRIS）：常见 TB/HIV共感染与接受ART（抗逆转录病毒治疗）有关，有两种表现： 1、未被发现的结核病灶活化 2、本已存在的结核病好转后又恶化，发生率5%-21%。 结核性胸膜炎伴胸腔积液诊断 结核性胸膜炎是与肺结核关系密切的一种浆膜腔结核，由于它的特殊位置（在胸腔内）以及发病机理和它的发生频率（与其它浆膜腔积液相比，结核更多见），单列为一类。临床上根据结核性胸膜炎的积液情况分为以下三种类型。 结核性 胸膜炎 结核性脓胸 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎 * 结核性胸膜炎 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎 结核性脓胸 非结核性也可引起 要清楚地意识到放射科医生不可能全面详尽的了解患者的各种信息，因此放射科影像的报告要密切结合临床 — Int J tuberc Lung Dis .2004 8(5) ★ ★ 病因 感染、肿瘤、结缔组织 变态反应疾病 心衰、肝硬化、肾炎、低 蛋白血症 外观 草黄色或浑浊、血性、脓性、乳糜性 淡黄色、清澈、透明 凝固 可自凝 一般不自 比重 ＞1.018 ＜1.018 李凡他试验 阳性 阴性 白细胞数 ＞500/ml 一般＜100/ml pH ＜7.4 ＞7.4 胸腔积液蛋白/ 血清蛋白 ＞0.5 ＜0.5 蛋白量 ≥30g/L, ≤30 g/L, 主要为白蛋白 为白蛋白、纤维蛋白，纤维蛋白原 胸腔积液LDH/ 血清LDH ＞0.6 ＜0.6 胸腔积液LDH ＞200U ＜200U 渗出液与漏出液的鉴别 项目 渗出液 漏出液 * 患者、男、23岁， 02年到新西兰留学 05年6月因发热、咳嗽、咳痰抗炎2周无效， 拍胸片发现右侧胸腔积液及右上肺浸润及空洞病变。痰涂片：4+ 胸膜活检：结核菌培养阳性，药敏结果示MDR-TB。 * 06年6月7日（图9） 06年9月11日（图10） 密接者检查（患者朋友） 经气管镜灌洗，结核菌培养为MDR “胸膜炎” 鉴别诊断 结核性 恶性、胸膜间皮瘤等 结缔组织疾病 肺炎旁渗液 肺栓塞，胸腔积液 胸腔积液鉴别诊断 寻找肺 内外证据 胸液或心包液诊疗—简易流程 第一步粗筛：胸液或心包液原因待查 肿瘤 结核 结缔组织疾病 肺栓塞 甲减 其它 心肾衰等 住院，内科胸腔镜，必要时活检 试验性抗结核治疗要有支持结核的依据 并且患者同意，试验治疗不宜过强！ 只要没有确诊，要反复查癌细胞，就诊3次不能确诊者，建议住院！或胸膜活检 查血，痰和胸液TB, Ca 如：2-3次无阳性结果 查血抗核抗体谱，双下肢B超