第三节 胸部损伤 病人的护理_图文.pptVIP

损伤性气胸 创伤后空气经伤口进入胸膜腔，称为损伤性气胸。多由肺组织、气管、支气管、食管破裂或胸壁伤口穿破壁胸膜所致。有血液并存者称血气胸。在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折。 一般分为闭合性气胸（空气经伤口进入胸膜腔后，伤口闭合，不再漏气）、开放性气胸（胸壁有开放性伤口，空气随呼吸自由出入胸膜腔）和张力性气胸（胸部损伤后，伤口处呈单向活瓣，气体只能进入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升高）三类。 【病因及病理】 由于利器或肋骨断端刺破胸膜、肺、支气管或食管后，空气进入胸膜腔所致。胸部挤压伤引起支气管断裂，也可引起气胸。 闭合性气胸时，空气进入胸膜腔后，使伤侧肺萎缩，纵隔器官被推向健侧，健侧肺也部分受压萎缩，结果引起气体交换部分障碍。 【临床表现及检查】 1. 闭合性气胸 症状：少量气胸（＜30%）多无明显症状，肺萎缩＞30%者可出现胸闷、胸痛和气促症状。 体征：肺萎缩＞30%者出现气胸体征（气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失）。 胸部X线检查：伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎缩，有时尚伴有少量积液。 【治疗原则】 1. 闭合性气胸 肺萎缩＜30%的气胸不需特殊治疗。如果肺萎缩＞30%，可经患侧锁骨中线第 2肋间行胸腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流术，促使肺膨胀，同时应用抗生素预防感染。 2. 开放性气胸 立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸，然后穿刺抽气减压。治疗时宜尽早清创，行胸膜腔闭式引流术，同时预防感染。 3. 张力性气胸 立即排气减压。治疗应纠正休克，吸氧，行胸膜腔闭式引流。如不见好转，则考虑肺及支气管有严重损伤，应剖胸探查术。 损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称血胸。可与气胸同时存在。是胸部损伤早期死亡的主要原因之一。 【病因病理】 常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折断端刺破肺、心脏及大血管或胸壁血管所致。 出血来源： 肺组织裂伤（一般性血胸）——出血较少，可非手术治疗； 肋间血管、胸廓内血管破裂（进行性血胸）——出血量较大，需手术止血； 心脏、大血管出血——常为致命性出血，需紧急手术。 【临床表现与检查】 根据出血量、出血速度和患者的体质而有所不同。 少量血胸（成人500mL以下）可无明显症状，胸部X线仅显示肋膈窦消失。 中量（500～1000mL）和大量血胸（＞1000mL），尤其是急性失血，可出现脉搏快弱、血压下降、气促等低血容量性休克症状以及胸膜腔积液征象（如肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失等）。 X线检查可显示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向健侧移位。 胸膜腔穿刺抽出不凝血液，更能明确诊断。 【治疗原则】 一般置胸膜腔闭式引流，严密观察，补足失血及预防感染。 如有进行性出血，应立即剖胸探查，有效止血，清除血块以减少日后粘连。 机化性血胸应做纤维板剥离术。 血胸感染，则按脓胸处理。 护理 【护理评估】 1. 健康史 询问是否有胸部损伤史，如平时有暴力挤压或钝器打击胸部，战时由火器弹片等穿透胸壁。既往是否有胸部外科手术史等。 2. 身体状况 观察是否有气急、呼吸困难、缺氧感觉、皮下气肿等症状。检查皮肤及口唇有无发绀、气管移位情况、胸部挤压试验、肋骨骨折压痛点、反常呼吸运动等。 【护理问题】 1. 疼痛 与肋骨骨折有关。 2. 气体交换受损 与多根多处肋骨骨折引起反常呼吸运动或气胸、血胸导致肺组织萎缩等因素有关。 3. 体液不足 与损伤性血胸有关。 4. 恐惧 与心肺功能大多遭受极大损害而产生极度窘迫感及外伤引起的大出血有关。 5. 心排出量减少 与气胸、血胸引起纵隔移位，大血管扭曲，静脉血液回流障碍等因素有关。 6. PC：肺部感染和肺不张、脓胸 【护理措施】 1. 严密观察病情 严密观察生命体征、意识等变化。根据病情应每隔15～30min测量1次呼吸、脉搏和血压，尤其注意呼吸频率、幅度及胸廓活动的变化。 观察有无发绀现象。 注意出血征象，如脉搏逐渐加快，血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸膜腔引流血液超过200mL/h，连续3小时；血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。应考虑胸膜腔进行性出血，应迅速做好剖胸手术的术前准备。 胸膜腔闭式引流示意图 【健康教育】 1. 胸部损伤常需作胸膜腔穿刺、闭式引流。操作前向病人及家属说明治疗目的、意义及注意事项，取得配合。 2. 向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，指导病人练习腹式呼吸，方法：病人仰卧，腹部安置3kg重沙袋，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状；呼吸动作缓慢、均匀，8~12/min或更少。 3. 胸部损伤后出现肺功能下降或严重肺纤维化者，活动后可出现气短症状，应嘱其戒烟或避免刺激物的吸入。 4