谵 妄.ppt

谵 妄 （delirium） 谵妄的定义 　指患者对环境定向能力丧失，对周围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为。但对呼唤有反应，回答正确或不正确。与嗜睡相反，睡眠时间可明显减少。 流行病学 伴有躯体疾病的住院患者：10-25% 伴有躯体疾病的老年住院患者： 50% 外科疾病住院患者：60% 终末疾病中多达85% 高风险人群 老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 谵妄的危险因素 可逆性最大的 --脱水 --药物（尤其是鸦片剂，类固醇，抗胆碱能的，抗帕金森药，抗生素和类交感N药，详见下页） --药物中毒/戒断 --电解质不平衡 可逆性为可变的 --脱氧 --感染（尤其是HIV/AIDS） --最近的手术 --创伤 可逆的性最小的 肝肾衰竭 老年 预先存在CNS疾病或认知损害 易引起谵妄的药物 抗胆碱能药：阿托品、东莨菪碱。 安定类药：羟基安定、安定。 鸦片类药：哌替啶，可待因。 抗精神病药：甲硫达嗪、氯丙嗪。 抗抑郁药：三环类抗抑郁药，曲唑酮。 抗帕金森病药：抗乙酰胆碱药，L-多巴，溴隐亭。 心境稳定剂：LiCO3。 抗心律失常药：利多卡因，地高辛过量。 抗惊厥药：苯妥因过量，丙戊酸盐过量。 H2受体阻断剂：西米替丁。 抗菌素：氟喹诺酮，大环内酯。 谵妄的五要素 突发 意识障碍 注意障碍 认知障碍 病程波动 临床诊断（DSM-IV-TR)精神障碍诊断统计手册 1、意识障碍（对环境认识清晰度降低）以及注意力集中、保持转移能力降低 2、认知功能改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或出现知觉异常，不能用痴呆更好解释 3、障碍在短期内发展（常为数小时到数日）一天内常有波动 4、病史、体检或实验室检查发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致 意识错乱评定工具（The Confusion Assessment Method （CAM） 1）急性发作或波动病程 2）注意力障碍 3）思维混乱（定向力障碍） 4）意识水平改变 ※如果1和2加3或4中任一表现强烈考虑谵妄 区别谵妄，抑郁，精神疾病和痴呆 进一步检查 基本的实验室检查——每个谵妄患者均应考虑 血生化（电解质、糖、钙、肝肾功能） 性疾病相关的检查（梅毒） 全血细胞计数+CRP 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素 A） 进一步检查 血气和血氧饱和度测试 尿培养 尿药物检测（吸毒） 心电图 胸部放射检查 进一步检查 其他实验室检查——根据临床情况选择 脑电图 腰椎穿刺 CT 或MRI 其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平） 抗核抗体试验、 病因识别 常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者 56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因 可能的病因识别 I WATCH DEATH Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症 Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静—催眠药 Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝衰竭、肾衰 可能的病因识别 Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严重烧伤 CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移灶、脉管炎 Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺或心脏衰竭 Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、VitB1 可能的病因识别 Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 Acute vascular ：高血压脑病、中风、心律不齐、休克 Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀虫剂、溶剂 Heavy metals ：铅、锰、汞 处理 确定并处理病因，重点放在最可逆的病因 常常使用非药物性的方法 有不能控制的症状，可能给患者或他人带来危险时，考虑药物性方法 处理－对因治疗 纠正可逆病因 监测生命体征、液体的出入和氧气供应 停用不必要的药物 避免同时加入多种药物 非药物处理 非药物措施 鼓励家人在场 提供熟悉的线索（如钟表、日历） 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯） 将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等） 工作人员的持续性最大化 非药物处理 减少过分的环境刺激 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） 鼓励应用个人物品 尽可能避免打断睡眠 非药物处理 预防和处理紊乱行为 将患者安置在临近护士站的房间 若出现危险行为，考虑床旁看护