妇科临床如实践的思维.doc

妇科临床实践的思维 出生后的女性，一生经历新生儿期、儿童期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期6个阶段。在这漫长的时期里，女性生殖和生殖内分泌功能均有可能发生异常，同时也会因外界环境而出现女性生殖器官肿瘤、感染性病变、生殖内分泌疾病等。作为一名妇产医师，若不能够理解女性一生的生理过程及其全身个系统的相互影响，就不可能有效地开展其临床医疗工作。而妇科临床实践则是能够不断将医学基础知识转化为临床医疗实践应用、解决患者病痛得能力。可见临床医疗实践是理论知识转化必不可少的过程，是所学知识运用于临床的过程，更是能够体现妇科医师人生价值的过程。 妇科临床实践中，每一次的接诊患者，均包括采集病史、体格检查、分析综合、诊断、制定处理计划、实施方案、观察与随诊结果，其中每项内容都与诊治的整体效果密切有关。这一过程的周而复始，医学基础知识就能够不断转化，临床经验就能够不断验证，就一定能够从一个“初出茅庐”的医学生成长为一个合格的，患者满意的妇科医师。 第一节 医患沟通 妇科医患沟通至观重要。妇科临床医疗实践常常会涉及患者的“隐私”。尽管社会文明的发展使人们的理念有了很大改观，但我国术千年的封建礼教思维仍不时地、或多或少地影响着现代的人们。不少女性即使身患妇科病痛，也羞于启齿，更不愿意接受妇科检查，因而延误疾病的诊治病例屡见不鲜。女性在其青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期的心理和行为差异显著。各具特征。作为一名妇科医师一定要在临床医疗实践过程中，做到关心患者，更要做到尊重患者。 主诉是患者感受最主要的症状或体征，患者非常希望医师能够认真听取她的主诉、重视她讲述的病痛。了解她所患疾病对生活质量的影响，尤其是对生育能力或性功能的影响。在进行医患语言交流时，他会注意医师的衣着、神情、姿势变化以及语言措词。当患者感到医师朴实、认真、关心倾听她的叙述，并能耐心地回答她所提出的问题时，患者就会主动地提供尽可能多的，更加细致的病情。若患者对医师提供的诊疗计划的到充分了解，那么患者就会非常信任医师，就会积极配合医师诊治方案的贯彻实施。 在接诊患者，采集病史时，医师一定要做到真诚。耐心和具有同情心，认真听取患者的陈述，以静听或点头赞同鼓励患者提供的详细病情。同时要注意患者情绪变化及所阐述的语言等。必要时给予适当启发或采用询问的方式调整或集中患者的诉说内容。切忌在采集病史时表现出心不在焉，避免以之策或粗鲁的态度打断患者讲话，一定要避免暗示赫尔主观臆测。医师要学会用通俗的语言和患者交谈，尽量少用医学术语。对病情严重的患者要尽可能多地表示理解和同情，不要给予不适当提醒或应用不恰当措词。要充分考虑到患者的隐私权，切不可反复追问与性生活有关的情节。对未婚患者，有的要经过肛门指诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。对不能口述的危重患者，可询问其家属或其亲友；遇病情危重患者在初步了解病情后要立即进行抢救，以免贻误治疗。外院转诊的患者，应重视外院书写的病情介绍。 第二节 妇科病史和检查 妇科病史时记录妇科疾病的发生。发展、治疗经过及其转归的医疗文件。妇科病史分为门诊病历、住院病历及入院记录。这三种病历的书写格式与内容略有不同。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，病进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时和完整、病历最迟应在患者入院后24小时内完成。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可使用蓝火黑色油水的圆珠笔。 （一）妇科病史 妇科病史搜集是疾病资料的开端，也是临床思维的起点。真实全面的病史时初步诊断的重要根据之一。采集病史时不要遗漏各项细节内容。 病史内容 一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族（国籍）、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。 主诉：是指处使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。如有两项主诉，可按先后顺序列出。力求简明扼要，通常不超过20字。主诉一般采取症状学名称，避免使用病名，如停经××日，阴道流血×日。若患者就诊是无任何自觉症状，仅有妇科普查时发现子宫肌瘤，主诉应为：普查发现子宫肌瘤××日。 现病史：是住院病史的核心部分，要认真写好。是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应按时间顺序书写。原则上包括以下7个方面： 1）发病情况：发病时间、最初症状及其严重程度、发病诱因或病因。 2）主要症状特点及其发展变化情况：发病性质、部位、程度、持续时间，演变以及症