1例5指离断2指再植失败原因分析.docVIP

1例5指离断2指再植失败原因分析 　　1临床资料 　　患者，男，27岁，因工作中挤伤右手1～5指，当即疼痛、流血、1～5指离断，经医生确诊，最后诊断为右手1～5指中节离断。患者2014年4月18日1∶00入手术室，术程46 h，于22∶00回病房，在手术室桥接血管的过程中，反复发生血管痉挛，导致手术术程较长，最终行1～5指再植术，术后当日，中指就出现了静脉危象，颜色灰暗，张力略高，毛细血管反应不明显，余指血运好，颜色红润，张力适中，毛细血管充盈明显。报告医生给予中指小切口放血处理，术后第1d 16∶00环指出现血管危象，颜色灰暗，张力低，反应缓慢，立即遵医嘱给予罂粟碱30 mg静推，10 min后略有好转，给予指腹按摩后，症状缓解，环指颜色较正常略暗，毛细血管反应略慢，于19∶00再次出现动脉危象，经过静推罂粟碱、换药等处理，未见好转。术后第2d行环指小切口放血，血为深暗红色，渗血缓慢。术后第3d，中指渗血活跃，环指渗血缓慢，反应不明显。术后第4d，中指指腹颜色暗红，渗血活跃，且指腹饱满。中指反应不明显，环指指腹没有饱满感，颜色暗，反应不明显。术后第5d，医生确诊再植中环指坏死，余指血运好。于4月25日在臂丛麻醉下行中环指残修术。术后伤口愈合出院。 　　2分析原因 　　2.1心理因素影响 　　2.1.1陌生环境影响 入院后陌生的住院环境，病房内3例患者，患者性格内向，不善交流。对陌生环境存在一定的恐惧。自身疾病要求患者卧床休息7～10 d，适时改变体位，避免长时间压迫患肢。适时改变体位非常重要，应注意避免患侧卧位，以免引起血管危象[1]。住院期间患者因自身情绪高度紧绷，患者几乎达到绝对制动。患者大小便不方便，含羞心理严重。4 d未曾排便，害羞、饮食不规律等因素影响患者排便。 　　2.1.2疾病威胁 患者5指离断，自身还未从受伤的情绪中走出，恐惧、焦虑心理伴随住院全过程。术程较长，术后反复血管痉挛，加重患者的焦虑心理。血管反复痉挛，使患者一直处于精神紧张状态，医生护士到床旁，患者就会高度紧张。 　　2.1.3对家人及孩子的思念 患者是家里的经济支柱，家里有一1岁的儿子，妻子在家照看，其父亲在科陪床。通过与患者交流，多次提到孩子，因孩子较小，医院离家较远，妻儿并未到医院探望。患者父亲与患者交流较少，患者的心理问题，不能发泄，因此，心理问题并未得到及时解决。 　　2.2环境影响 寒冷刺激、烟雾刺激等对再植术后的影响较大，患者本身不抽烟，但其父亲在陪床期间，在室外抽烟后回病房，身上烟味较大，患者闻到后，烟中尼古丁引起血管痉挛，影响再植指血运。病房内电视噪音，患者未得到充足睡眠，甚至出现白天睡觉，晚上间断睡眠2 h左右，对患者的影响较大。 　　2.3术时过长 从进手术室到患者出手术室历时46 h，患者反复出现动静脉痉挛，吻合口吻合质量欠佳。血管的桥接及手术时间较长，患者的心理承受及身体疼痛受到影响。 　　2.4疼痛 疼痛也是引起血管痉挛的主要原因之一。疼痛可引起生理心理改变，从而引起交感神经兴奋而诱发血管痉挛，甚至引起血管危象[2]。术后手部持续疼痛，但未曾告知护士或医生。术后前3 d，遵医嘱应用冬眠1号1/2量肌注，但药效一过，患者疼痛随之而来。 　　2.5血管危象的连环反应 术后第1 d患者出现环指血管危象，医护人员也关注环指，各种救治措施到位，药物静推，伤口换药等，反复多次治疗，对患者形成较大刺激，导致中指随之发生血管危象。 　　2.6小切口放血 小切口放血时注意点掌握不足，未及时更换小纱块。静脉危象小切口放血活跃，并发动脉危象时，小切口渗血缓慢，3～5 d后，手指色暗，无毛细血管反应，后期手指干瘪。 　　3讨论 　　断指再植的成活与否，与术后患者是否配合治疗有密切关系。护士不仅要为患者提供疾病的治疗和护理，还要提供健康服务及指导，使患者掌握疾病相关知识，调动其主观能动性[3]。健康教育应考虑到患者文化水平、心理承受能力等情况，针对不同情况的患者采用不同教育方法[4]。此患者为多指离断的患者，受伤后对患者及患者家属思想上的创伤较大，患者担心手术成活问题，担心再植失败后生活自理问题，同时，也担心住院费用的问题。加之患者对孩子的思念，使得患者情绪低落，未能正确认识自身疾病，未及时调整心理状态。患者住院期间思想处于高度紧张，对外界事物及人都极为敏感，即使处于睡眠状态，也会出现不断的手指屈伸活动，对血管是一个长期刺激。术后早期评估患者处于紧张状态，应用冬眠Ⅰ号1/2量肌注，患者能够入睡，但醒后又处于紧张状态。加之家属抽烟，烟味对患者的刺激，术时过长等对机体的影响较大。患者住院期间，做好心理指导，全面评估患者心理状态，及时与患者及家属沟通，满足患者相关需求。术后早期应用止痛药物，减少患者因疼痛引起的血管痉