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56例胸腰椎爆裂骨折的手术治疗分析 　　摘要： 目的 探讨胸腰椎爆裂骨折的后路手术疗效；方法 采用标准的后路内固定和选择性减压植骨治疗胸腰椎爆裂骨折56例；结果 随访6―24月，平均15月，椎体形态尤其是椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角与术前均明显改善，无一例失败； 采用脊柱椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折有可靠的复位固定作用，可有效防止脊柱骨折复位丢失、继发后凸畸形。 　　关键词 胸腰椎爆裂骨折；内固定，椎弓根螺钉系统。 　　随着我国现代化高速交通与建筑业的飞速发展，交通事故与高空跌落伤成为临床常见脊柱损伤的最主要原因，胸腰段椎体爆裂骨折也成为临床常见的骨折类型，它主要是由高能量暴力在脊柱屈曲及垂直压力作用下发生的，多发生于胸腰段脊柱，并多伴有神经损伤。据国内权威统计表明，66.3%胸腰椎骨折伴有不同程度的神经损伤，无神经损伤病例占33，7%。我院自2000-2013年采用脊柱后路椎弓根螺钉系统内固定治疗胸腰段爆裂骨折30例，疗效满意。现报告如下。 　　1. 临床资料 　　本组资料中，男42例，女14例，年龄18-67岁，平均43岁，致伤原因：交通事故伤38例，高空跌落16例，重物砸伤2例。致伤部位：T11 9例，T12 14例，L1 22例，L2 6例，L3 4例，L4 1例。患者均为单一椎体损伤，合并神经损伤者23例。术前均经X线、CT检查，受伤时间4小时---6天。 　　2. 手术方法 　　本组均采用后路切开复位椎弓根螺钉系统内固定治疗。对于CT片示椎管内无骨块凸入，或虽有骨块凸入，椎管变窄小于30%者，不予做椎板减压和植骨治疗；对于有神经症状、CT片示有较大骨块凸入椎管，椎管狭窄50%以上者行半椎板或全椎板减压。减压前，先根据术中透视情况植入椎弓根螺钉，减压后连接钉棒系统，撑开，使椎体高度和椎间隙恢复至正常高度，游离的碎小骨块可以切除，解除神经压迫，必要时探查脊髓损伤情况并做相应处理。术后常规放置引流管24―48小时，抗菌药物应用5---7天，卧床休息4―6周，以后根据患者情况逐渐以腰围保护下床活动，直至骨折愈合康复。 　　3. 治疗结果 　　本组病例均得到随访，随访时间6―24月，平均15月，根据复查的X线片和CT片示：伤椎椎体的高度、椎管矢状径及Cobb角均明显改善，椎体排列基本正常，椎管狭窄明显改善。所有患者无切口感染，大部分患者的神经损伤症状消失，小部分留有轻度残疾后遗症，，主要是感觉麻木，部分肌力失衡等。一例术后半年内固定螺钉断裂，但不影响脊柱的稳定性。 　　4. 临床分析 　　（1）手术方式选择 　　胸腰椎骨折的手术方式选择存在很大争议，目前国内还没有统一的标准，一般分为前路、后路和前后联合手术。对爆裂骨折，减压方面虽然前路较后路直接且彻底，可较好的恢复神经功能，但前路手术损伤较大，还有与解剖结构相对复杂的缺点；前后路联合手术能较好的完成神经减压，恢复脊柱的正常序列，重建脊柱的稳定性，但手术时间较长，对患者生理影响较大，出血多、创伤大，风险高，故应慎重选择。而单纯后路手术解剖结构简单、创伤小、出血少，后路手术器械结构简单、调节方便、易于操作等。经椎弓根螺钉系统，通过伤椎的紧邻节段，矫正畸形，恢复伤椎高度并维持脊柱的三维位置。另外强大的撑开力，使前、后韧带及纤维环产生张力，牵动骨块和韧带产生软组织夹板作用，使凸入椎管内的骨块部分复位，扩大椎管矢状径，达到间接减压目的。 　　（2）手术操作及注意事项 　　对于手术操作，宜采用俯卧位，术前利用手术床背伸，可使压缩的椎体骨折部分复位。采用标准后入路切口进入，剥离至伤椎上下椎椎板、关节突、横突，以定位针进行定位穿刺，进针方向与椎板终板平行，与矢状面成5--15度角，再以“C”型臂X线机透视了解骨折复位及定位针进针方位情况，确定位置正确合适后再打入椎弓根螺钉，最后安放连接棒和钉帽。 　　（3）减压与植骨 　　对于胸腰椎爆裂骨折的椎管减压，目前国内说法也不尽相同，大多认可的是，对于CT显示椎管变窄小于30%且骨块居中者，同时无神经损伤表现，可不作椎管减压，以保持后柱的完整性，更利于脊柱稳定。对CT显示椎管变窄大于30% ，或有大骨块凸入椎管大于3MM者，选择半椎板或全椎板减压，同时可用特制的砸平器将骨块向前锤击复位。至于植骨与否，一般不需植骨，但少数椎体粉碎严重，椎板或关节突骨折，椎体压缩达50%以上者，应予以植骨融合，以使伤椎获得永久性生物稳定，植骨方式根据术中情况可选择横突间植骨或椎板、关节突植骨。 　　5.分析讨论 　　对胸腰椎椎体爆裂性骨折手术治疗认识的重要性日趋明确，尤其对有神经损伤的胸腰椎椎体骨折进行手术减压和内固定治疗已得到广泛认同，但对于无神经损伤胸腰椎椎体爆裂骨折的治疗目前还存在争议。我们认为，手术治疗