“软通道微创介入技术”治疗高血压脑出血术后再出血的原因分析.docVIP

“软通道微创介入技术”治疗高血压脑出血术后再出血的原因分析 　　摘要：目的 探讨高血压脑出血利用软通道微创介入技术治疗后再出血的原因。方法 回顾分析软通道微创介入治疗63例高血压性脑出血的患者。结果 4例发生再出血，采取控制血压、镇静、冰生理盐水、肾上腺素冲洗、血肿腔注入止血药物等处理，其中2例出血停止调整药物剂量继续行血肿溶解外引流，2例因原发病灶再出血血肿增大予以行开颅手术，本组术后死亡及家属放弃治疗5例。结论 软通道微创介入技术治疗高血压脑出血可缩短病程、减轻致残程度、降低病死率。但应注意适应证的掌握，尿激酶剂量，防止术中、术后再出血的发生，从而提高手术效果和术后患者的生存质量。8020例农村中小学生乙肝病毒感染状况调查 　　关键词：高血压脑出血；软通道；脑内血肿微创；介入；血肿清除术；再出血 　　高血压脑出血（HICH）是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，其病死率和致残率在是急性脑血管疾病中是最高的疾病，占脑卒中患者的10%～30%[1]，约有70%的脑出血发生位于基底节区[2]。目前对高血压脑出血的手术方式主要包括标准大骨瓣、小骨窗开颅血肿清除术、锁孔开颅微创血肿清除术及立体定向穿刺血肿引流术等[3-4]，但均未获得理想的手术效果。本文就我院自2008年7月开始进行对有限的高血压脑出血病例行软通道微创介入技术治疗的临床资料进行回顾性分析，分析再出血原因及处理措施，旨在减少高血压脑出血微创治疗中再出血的发生率，提高治疗效果，减少预后不良的发生率，以指导临床。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组男性45例，女性18例；年龄41～82岁，平均65岁；原有明确高血压病病史43例，未服用或非正规降压药43例，其中9例规律服用降压药；头颅CT检查显示出血部位：基底节区35例、基底节区伴丘脑9例、脑叶8例、丘脑6例、小脑5例，其中血肿破入脑室为38例，并发不同程度的脑积水为19例；根据多田公式计算脑内出血血肿量：约10～30ml 13例，约30～60ml 38例，大于55ml 12例，平均约48ml；术前GCS评分：5～9分48例、10～14分15例，手术时间发病后2～70h，平均12.2h；引流管留置时间3～7d。全身麻醉下手术10例，其余均为局麻下手术。 　　1.2手术适应证 脑叶出血≥30ml、基底节区出血≥20ml、丘脑出血≥10ml、小脑半球血肿量≥10ml；脑叶出血，特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者；脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水、或脑室铸型；不存在凝血功能障碍；肢体肌力≤3级或伴有较重的意识障碍。本次回顾病例均符合该适应症。 　　1.3术前准备 标准听呲线（OM线）头颅CT扫描，理光头发，根据头颅CT影像估算血肿量，排除手术禁忌症，确定手术指证，选择血肿最大层面为介入平面，血肿长轴方向为介入方向，并确定穿刺点，避开头皮大血管及侧裂。对于位置较深的丘脑出血及小脑出血可于头皮表面粘标记物后再次CT扫描确定穿刺点并借用简易颅脑定位仪确定介入穿刺方向或在CT介导下完成手术以提高手术成功率。 　　1.4手术方法 手术均使用由山东大正医疗器械股份有限公司生产的WH-1型一次性颅脑外引流器。手术部位结合CT检查定位，选择无主要神经血管经过区域，全麻或局麻后，切口长度约1cm，专用颅锥钻一小骨孔， 三棱锥刺破脑膜，取WH-1型一次性颅脑外引流器套装中所带导引钢针的引流管自颅骨脑膜开口处顺血肿长轴方向及介入平面缓慢穿刺进入血肿腔并达血肿远侧壁理想位置，缓慢取出钢针防止引流管移位，用5ml注射器自引流管口处抽吸见半凝固液或暗红色血液引流出，提示手术取得成功，予丝线缝合固定妥血肿引流管，术处敷料包扎，外接所选引流器[5]。一般基底节区脑出血血肿取额部为穿刺点，伴血肿破入脑室的根据脑室内血量及是否存在梗阻性脑积水决定有无必要加行额部微创穿刺侧脑室外引流术。常规术后复查头颅CT明确引流管位置良好后用5ml生理盐水溶解尿激酶针2-8万U（视血肿情况决定尿激酶用量）配成尿激酶盐水自引流管缓慢注入血肿腔，关闭引流管溶解血肿，2～6h后开放引流管持续引流血肿，1～2次/d。 　　2 结果 　　63例患者均无并发脑积水，术中未出现死亡病例，其中5例因术后病情恶化急诊复查头颅CT提示再次出现原病灶脑出血4例（再出血率6.3%）、大面积脑梗塞1例， 2例再出血且血肿较前增大明显急诊予行开颅探查血肿清除去骨瓣减压术；2例再出血且血肿量较前无明显增大者予行向引流管内注入含肾上腺素的冰生理盐水，进行反复冲洗引流，然后注入立止血止血，引流管中未见新鲜血液引出并复查头颅CT证实血肿无进行性增大后再予尿激酶盐水缓