上消化道出血引发急性痛风性关节炎1例及其思考.docVIP

上消化道出血引发急性痛风性关节炎1例及其思考 　　【关键词】 急性痛风性关节炎；上消化道出血；输血；PPI抑制剂 　　在临床中常遇到患者因长期服用激素、非甾体类抗炎药引起消化性溃疡、糜烂性胃炎、上消化道出血等疾病，上消化道出血的治疗核心为止血、抑酸和维持循环血量。临床发现部分患者在治疗过程中出现关节红肿热痛、活动受限等痛风复发或加重的表现。现将1例典型病例报告如下，对其诱发痛风急性发作的可能原因进行分析，对上消化道出血用药如何防止痛风复发，以及痛风在用药时如何保护胃黏膜，防止消化道出血等进行初步探讨。 　　1 病例资料 　　患者，女，86岁，痛风病史6年余，近1年未发作。2014年5月12日因解黑便2 d，呕血9 h入院。患者无明显诱因出现解成形黑色大便1次，量约200 mL，呕吐咖啡色胃内容物2次，量约700 mL，夹有少量暗红色血块及鲜红色血丝，遂来本院就诊，无伴腹胀、腹痛，无伴反酸、嗳气。门诊拟上消化道出血收治入院。入院查体T 36.0 ℃， 　　P 84 次?min-1，R 21 次?min-1，Bp 97/58 mm Hg 　　（1 mm Hg = 0.133 kPa），神志清，精神疲倦，贫血貌，睑结膜苍白，腹平软，全腹未扪及包块，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5 次?min-1，四肢关节无红肿疼痛，双下肢无水肿。入院急查血常规示红细胞2.35×1012?L-1，血红蛋白67 g?L-1，红细胞比容22.7%。肾功能示尿素19.40 mmol?L-1，肌酐191.0 μmol?L-1，尿酸536 μmol?L-1。急诊隐血试验（呕吐物）±。胃镜检查：①十二指肠球部溃疡（A1 期伴狭窄）； 　　②反流性食管炎（重度）；③浅表性胃炎；④贲门松弛。诊断：上消化道出血。予禁食、抑酸护胃（静脉滴注埃索美拉唑、口服磷酸铝凝胶）、营养支持（静脉滴注能量合剂、脂溶性维生素）和补充血容量（输红细胞悬液4 U，血浆400 mL）等治疗。输血后28 h患者出现四肢多关节肿痛，如刀割样，疼痛难忍，涉及双足第1跖趾关节、右膝关节、左手第 　　4近端指间关节，局部发红，皮肤温度明显升高， 　　活动受限，伴全身发热，T 38.5 ℃。2014年5月14日复查血常规示红细胞3.04×1012?L-1，血红蛋白79 g?L-1， 　　红细胞比容25.9%；肾功能示尿素15.0 mmol?L-1，肌酐169.0 μmol?L-1，尿酸574 μmol?L-1。ESR 　　56 mm?h-1，CRP 54 mg?L-1。考虑患者痛风发作。加用碳酸氢钠片（每次1 g，每日3次，口服）碱化尿液，塞来昔布（每次200 mg，每日1次，口服）及扶他林（外用）消炎止痛，联合双柏散局部外敷，患者关节肿痛症状逐渐改善。 　　2 讨 论 　　痛风性关节炎是长期嘌呤代谢紊乱、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。尿酸盐沉积在关节囊、软骨、骨质引起关节周围软组织病损及炎性反应。主要表现为关节剧痛，单侧性突然发生，关节周围组织有明显肿胀、发热、发红和压痛，可伴有全身发热、寒战、疲倦等症状。该患者为老年女性，有6年的痛风病史，近1年痛风未复发，入院后经输血、抑酸等治疗后，出现关节肿痛，复查见尿酸值较入院时升高，ESR增快，CRP升高，出现痛风急性发作。患者短期内出现血尿酸值的波动，导致痛风发作，是否与输血或使用质子泵抑制剂（PPI）有关，需进一步观察。 　　郭伟等[1]报道输血后引发急性痛风性关节炎，输血成分为少白细胞红细胞悬液，其添加的50 mL营养液的主要成分有葡萄糖、腺嘌呤、枸橼酸钠和枸橼酸等，认为可能与反复输血直接使腺嘌呤和酸性物质进入患者体内有关。吴雄健等[2]报道上消化道出血患者经奥美拉唑治疗后致急性痛风发作。奥美拉唑是一种弱碱性物质，易浓集于酸性环境中，引起急性痛风的副作用，国内还未有足够的重视；奥美拉唑致尿酸增高，可能影响体内酸碱平衡和电解质稳态[3-4]，但其机制仍有待于进一步阐明。袁钢等[5]进行了关于PPI对痛风活动性影响的研究，研究组病例在使用PPI 72 h出现不同程度的关节肿痛、发热等，提示PPI可导致痛风的发作，可能成为痛风发作的又一诱因；并推测其可能的作用机制为PPI对肾小管H+/K+ -ATP酶产生抑制作用，从而使肾小管酸碱平衡紊乱，导致尿酸排泄减少，形成高尿酸血症，引起急性痛风发作。 　　结合本病例，患者痛风发作可能与输血及使用PPI均有关，直接补充嘌呤含量，并减少尿酸排泄，分别从不同的作用途径及机制使得患者在短期内血尿酸升高，诱发痛风。 　　3 防治对策 　　对于上消化道出血合并痛风的患者，在补充血容量，纠正贫血的治疗中，如何避免