中孕宫角妊娠破裂致失血性休克1例的思考.docVIP

中孕宫角妊娠破裂致失血性休克1例的思考 　　子宫角妊娠（cornual pregnancy）指受精卵种植于宫角部的妊娠，向宫腔一侧生长发育，而未达输卵管间质部。目前对宫角妊娠的定义上仍存在一定分歧[1]。宫角妊娠在临床中虽然较少见，但因其妊娠部位的特殊性、罕见性，在妊娠过程中容易发生破裂，造成失血性休克，严重威胁患者生命[2]。 　　临床资料： 　　患者，女，38岁，因“停经17+2周，下腹痛1小时”于2014-3-18入院。G5P2A2， 2002年剖宫产1次，3-18彩超示宫内单活胎，疤痕厚度约0.76cm，查体：生命体征平稳，下腹部见一约10cm的横行手术疤痕，宫底脐下2横指，无压痛，胎心140次/分，可及不规则宫缩。入院诊断：先兆流产、疤痕子宫。入院后予间苯三酚静滴保胎治疗，3-21停药观察，3-22 B超示中孕单活胎。患者要求当日上午出院。出院情况：无腹痛，无宫缩，胎心音正常。患者出院当日下午再次出现下腹痛急诊入院。查体：生命体征平稳，宫底脐下2横指，胎心150次/分，偶有宫缩，无压痛。诊断同上。查血常规示Hb97g/L，余结果未见异常。续间苯三酚静滴保胎治疗，3月27日7：15患者于床上休息时突发脐周剧烈疼痛，伴呕吐胃内容物2次，无阴道流血，查体：T36.5°C， P79次/分， R20次/分，Bp75/38mmHg，表情痛苦，烦躁不安，面色口唇苍白，皮肤冷，心肺听诊无异常，脐周有压痛及反跳痛，子宫轮廓不清，未闻及胎心音，移动性浊音（+）。考虑失血性休克、子宫破裂？胎盘早剥？急查血常规示Hb66g/L，B超示中孕单死胎，胎心搏动及胎心消失，胎儿位于子宫右上方，考虑子宫破裂可能。生化、凝血功能等无明显异常。急诊行剖腹探查术，术中见盆腔大量积血约2000ml，子宫右侧宫角破裂，破裂口约6cm，见活动性出血，右侧宫角部血管怒张，子宫收缩欠佳，胎儿游离至子宫右侧方，破裂口无法修补，建议行次全子宫切除术，术程顺利，抢救成功。术后8天痊愈出院，腹部伤口Ⅱ/甲愈合，病检示符合穿透型胎盘伴子宫破裂。出院诊断：右侧宫角部妊娠破裂、失血性休克、胎盘植入、疤痕子宫。 　　讨论 　　医学界一直存在着对宫角妊娠的争议。宫角妊娠是一种宫腔特殊部位的妊娠疾病，较罕见，且临床不易被发现，近年来其发生率也有逐渐升高的趋势。 　　1.发病机制及病因 宫角妊娠发病机制尚不明确，可能是孕卵运行、种植及着床受影响导致孕卵种植在子宫角部。 　　2.临床表现 基本同正常妊娠。 但可有流产、胚胎停育，宫角破裂等。 　　3.诊断 宫角妊娠诊断标准文献尚未统一，目前国内外多数学者参照Jansen等[3]宫角妊娠的诊断标准：（1）腹痛伴有子宫不对称性增大继而发生流产或阴道分娩；（2）直视下子宫一侧增大伴圆韧带外侧移位；（3）胎盘滞留在宫角部。符合上述任何一项，可考虑宫角妊娠。但根据该诊断标准，后两者常需在手术后方能证实，故临床早期诊断宫角妊娠较困难，易误诊，误诊率在45%～75%[1，4]。 　　目前诊断宫角妊娠的主要方法有传统二维超声检查、宫腔镜检查及腹腔镜检查等。超声检查简便、无创，可反复多次检查，建议作为临床诊断宫角妊娠的首选方法[5]。但术后病理是确认的金标准。 　　4. 转归 宫角妊娠转归有三种： 流产，破裂，妊娠至足月（少数）[6]。宫角妊娠破裂发生率较高。随妊娠进展， 破裂常发生于孕12- 16周[7] ，一旦破裂就会出现凶险内出血，常常短时间内出现低血容量休克，甚至死亡[8]。 　　思考诊断延误与抢救成功原因： 根据临床资料，患者曾剖宫产1次，为疤痕子宫，入院时已查彩超示疤痕厚度约0.76cm，疤痕处破裂所致腹痛可能性较小，之后查B超均提示中期妊娠，胚胎存活。宫角妊娠较特殊，无特殊临床表现，早孕时超声检查应尽量明确诊断，因为随着妊娠进展孕囊会逐渐移向宫腔，但胎盘仍附着于宫角，到中晚期妊娠，超声检查胎儿位于宫腔内，从而误导临床医生，更容易误诊。宫角妊娠较为罕见，而该病例18+周宫角妊娠则更为罕见。患者虽有下腹痛症状，但因要求保胎，未仔细触摸宫体，也未行宫腹腔镜检查，两次入院均未考虑宫角妊娠可能。诊断延误的主要原因：1、中孕宫角妊娠的特殊性及医生主观性过强：认为中期妊娠理应为宫内正常位置妊娠，而未仔细辨别宫角与胎儿关系，最后经剖腹探查才得以确诊；2、临床医生经验不足：宫角妊娠的体征有宫体不对称性增大，本例查体时却未发现异常；3、过于依赖超声检查，且超声医生对于宫角妊娠的影像观察经验不足：本例虽经几次B超检查，却未发现不对称增大的宫体，也未注意变薄的宫角，导致误诊。 　　随着妊娠发展子宫增大，宫角处肌层变得更薄，患者在住院期间出现宫角妊娠破裂，由于宫角部血供丰富，导致大出血，腹痛及休克症状较重，值班医师虽及时发现内出血，积极抗