交锁髓内钉结合阻挡螺钉微创治疗胫骨远端骨折.docVIP

交锁髓内钉结合阻挡螺钉微创治疗胫骨远端骨折 　　【摘要】目的 探讨交锁髓内钉结合阻挡螺钉微创治疗胫骨远端骨折的方法。方法 在C型臂X线机透视下确定复位情况。有限扩髓后，选择直径及长度适合的髓内钉顺行插至胫骨远端。根据骨折移位倾向在骨折近端或远端植入1～2枚阻挡螺钉。透视检查复位及固定满意后植入2枚锁定螺钉。结果 功能恢复良好，按Johner-Wruhs胫骨干骨折评定标准，优3例，良1例。结论 对以往不适用交锁髓内钉的一些胫骨远端的骨折，应用交锁髓内钉结合阻挡螺钉方法，可以获得良好疗效。 　　【关键词】胫骨远端骨折 交锁髓内钉 阻挡螺钉 　　胫骨远端骨折的局部解剖具有血液循环差和软组织覆盖少的特点。目前常用的切开复位钢板内固定方法因术中需要较广泛剥离软组织，将骨折周围血肿清除，不利于骨折愈合。且解剖支撑钢板的体积会大大增加局部皮肤的张力，可能造成术后皮肤坏死、感染，从而导致延迟愈合或骨不连可能。普通髓内钉的适应证为胫骨踝关节上至少5cm的骨折。但由于胫骨远端髓腔较大，骨折固定易于发生成角畸形。我院骨科从2012年9月始，应用交锁髓内钉结合阻挡螺钉微创治疗胫骨远端骨折4例，取得良好效果，报告如下。 　　资料与方法 　　1. 一般资料 　　1.1 病历入选标准：入院后常规行X线检查，胫骨远端骨折（踝穴上方3-7厘米范围内），具备以上条件的胫骨远端闭合性骨折，或胫骨远端开放骨折为：Gustilo-Anderson分型Ⅰ～ⅢA类型。 　　1.2 本组共纳入4例，全部为男性；年龄31～54岁，平均38.8岁。致伤原因：交通伤2例，溜冰摔伤1例，高处坠落伤1例。骨折类型根据AO/ASIF分类：42A型2例，42B型2例。4例皆为闭合性骨折。手术时间3d～8d ，平均4.5d 。 　　1.3 材料 　　1.3.1苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司生产的极远端交锁髓内钉，在40mm的尖端有4个不同方向的锁钉孔，最远端锁钉孔距离尖端3mm。 　　1.3.2常州康辉公司生产的胫骨髓内钉，最远端锁钉孔距离尖端15mm。 　　2. 手术方法 　　术前测量健侧胫骨长度，根据X线片上髓腔的大小，选择胫骨交锁髓内钉。患者取仰卧位，采用腰硬联合麻醉。合并腓骨远端骨折者先行腓骨远端切开复位内固定术，维持长度及稳定踝关节，再用牵引等手法将骨折复位，恢复胫骨的力线及长度。复位及临时固定可使用巾钳式复位钳。用C型臂X线机透视确定复位情况。沿胫骨结节内侧直至膑韧带内侧作纵行皮肤切口，显露胫骨结节。以三棱椎在胫骨结节上膑腱处打通平台松质骨达髓腔，进行有限扩髓。选择直径及长度适合的髓内钉顺行插至胫骨远端。根据骨折移位倾向在骨折近端或远端植入1～2枚阻挡螺钉。术后抬高患肢和常规应用抗生素预防感染。术前术后进行康复训练。3～8天扶双拐下地不负重行走。10～14d后术口拆线，1个月后视骨折类型和骨痂生长情况逐渐增加伤肢负重。术后定期复查X线片。按Johner-Wruhs法标准评估功能恢复情况。 　　3. 结果 　　本组病例手术时间90～285min，平均209 min；术中出血50～200ml，平均138ml。手术过程顺利，术中无断钉及血管神经损伤等并发症。随访3～9个月，平均6个月。无内固定失败。功能恢复良好，按Johner-Wruhs胫骨干骨折评定标准，优3例，良1例。 　　四、讨论 　　胫骨远端骨折是临床常见的骨折之一。随着现代交通、建筑行业的发展，车祸、高处坠落、摔伤等引起的胫骨远端骨折越来越多。交锁髓内钉的应用已广为普及，目前已成为胫骨骨折手术治疗的首选疗法。它具有手术切口小，组织损伤少；抗扭转和成角能力强，弹性固定牢固；能早期活动，功能恢复快；骨折愈合率高，感染率低；为中轴线固定，所受弯曲应力为零，应力遮挡小，并发症少等优点。多数学者的经验显示胫骨平台下、踝关节上5cm左右以内的任何骨折均为适应证。但由于胫骨两端髓腔较大，加上偏内侧成角的进钉方式，骨折易于发生成角畸形【1】。 　　阻挡螺钉技术的概念最早由Krettek等在1999年提出【2】。目前结合阻挡螺钉的髓内钉固定已扩展到股骨远端、股骨近端和肱骨近端【3】。只要不能满足髓内钉固定的“三点原则”，即可考虑应用阻挡螺钉技术。国内2008年秦煜曾介绍在美国进修时的5例应用极远端胫骨髓内钉结合阻挡螺钉微创治疗胫骨远端骨折的病例【4】。近几年，国内应用髓内钉结合阻挡螺钉技术治疗四肢骨折的报道逐渐增多。 　　交锁髓内钉结合阻挡螺钉微创治疗胫骨远端骨折具有以下优点：（1）拓展了髓内钉使用范围。对以往不适用交锁髓内钉的一些胫骨远端的骨折可以应用。一些软组织损伤较重的胫骨远端骨折病人，不适宜用钢板固定；应用交锁髓内钉结合阻挡螺钉，“人为”缩窄髓腔，使满足髓内钉固定的理想髓腔向远端得到了“延