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产后子宫内翻1例 　　子宫内翻是一种极为少见的主要发生于产后的并发症。由于在产后子宫壁松弛，子宫颈扩张的情况下，助产者用力压迫子宫底；或于胎盘未剥离时，过度牵拉脐带；亦偶因脐带过短，胎儿娩出时，脐带受到过度牵拉；有的因子宫粘膜下肌瘤逐渐向外生长，[1]使宫底翻出所造成。 　　从事临床工作的过程中，曾遇到一例。患者34岁，因“孕2产1孕39+5周头位待产，脐带绕颈”于2010-11-10凌晨2时40分入院。既往身体健康，无妇科肿瘤病史。7年前足月经胎头吸引术经阴道分娩一男婴，体重3500g，胎盘胎膜分娩完整，无胎盘粘连、胎盘植入、软产道裂伤、子宫内翻及产后出血史，孕期无妊娠期高血压病史。产后无子宫附件手术史。入院查体：T36.6℃，P84次/分，R18次/分BP110/74mmHg，宫高32cm，腹围99cm，胎位LOA，胎心142次/分，先露头，入盆。骨盆外测量：髂嵴间径26cm，髂棘间径24cm，骶耻外径19cm，出口横径10cm，内诊：宫颈基本展平，软，宫口容指松，胎膜未破，先露S-1。孕妇本次妊娠产前检查完善，孕期无先兆流产、早产病史，无妊娠期高血压，孕8周彩色超声提示宫内早孕，胚胎发育正常，无合并子宫肌瘤，孕20周、33周产科彩色超声检查提示胎儿发育正常，胎盘附着于子宫后壁，未发现子宫病变，孕39周复查产科彩色超声提示：单胎头位妊娠，脐带绕颈1周，羊水指数11.3cm，胎盘附着于子宫后壁，无钙化。血液化验：肝肾功、血常规、血凝分析均正常，病毒四项均阴性，尿液常规正常。入院后2天与11月12日0时20分宫缩规律，临产。上午7时28分自然破膜，35分宫口开全，孕妇一般状况良好，宫缩期在医师指导下配合用力屏气，50分时仰卧位在会阴保护下以LOA位自娩一活男婴，体重3550g，评10分，脐带绕颈1周，松，胎儿娩出时脐带无张力，第二产程全过程未外加腹压。胎儿娩出后立即给予缩宫素20单位静滴，4分钟有少量阴道流血，暗红，未牵拉脐带，等待胎盘自然娩出，产后8分钟阴道流血增多，见脐带自然延长，轻牵脐带胎盘以希式法自然娩出。胎盘胎膜完整，脐带60cm。[2]产后11分钟阴道流血突然增多，按压宫底触不到规则的子宫轮廓，即刻行阴道检查，操作者手难以进入宫腔，触及阴道内有一6cm*8cm的肿物，有活动性出血，其周边触及一收缩较紧环，且腹部未触及宫体，耻骨联合上二横指可及明显的杯状凹陷。患者感剧烈下腹痛，大汗淋漓，面色苍白，脉搏细数。立即给予度冷丁100mg肌注，吸氧、静脉输液行徒手复位，未能成功，此时患者烦躁不安，测血压70/40 mmHg，P126次/分；立即送入手术室。此时肿物明显增大，出血增多；测产妇BP 60/40mmHg，P146次/分，面色苍白，至此出血约1000ml。抗休克治疗同时在全身麻醉下再次行子宫内翻经阴道徒手复位术2次，未能成功。为了避免发生子宫损伤及感染，遂行腹式子宫次全切除术。诊断：40周妊娠分娩G2P2L2；脐带绕颈；亚急性完全子宫内翻；产后出血；失血性休克。术后给予加速输液、输血纠正休克，抗生素预防感染。纠正贫血等治疗。分娩及术中共出血约1600ml，输浓缩红细胞6U。术后7天患者痊愈拆线出院。 　　本例患者在第一胎产时无产后出血、子宫内翻等并发症；[3]本次妊娠综合产前检查病历，未加腹压，脐带绕颈松弛，分娩过程未牵拉脐带，本例为亚急性、完全子宫内翻，原因不明。据以上细节分析，病历原因可具体概况为以下几条：1、初产妇足月顺产，2、胎盘胎膜见胎膜不完整3、在阴道内触及一球形物，未脱出阴道。腹部触不到宫底，4、此时阴道流血约500ml。孕妇 BP：80/50mmHg。 　　诊断意见：1、七年前宫内孕已产一男活婴2、胎膜早破3、产后出血4、急性完全性子宫内翻5、失血性、疼痛性休克6、胎盘胎膜残留. 　　针对以上病例分析，临床医师拟出以下处理意见：1、首先建立静脉通道，静脉输入药物，补充血容量，纠正休克。2、若患者子宫颈环还未缩紧，即可立即将内翻子宫体还纳送还盆腔后再徒手剥离胎盘。方法：先将患者麻醉或予以镇静止痛剂镇痛状态后进行，右手入阴道以手指略扩宫颈环，手掌托内翻的宫底手指将进环部缓慢向盆腔推移，最后将宫底推入宫腔，然后用沙布条填塞宫腔，以避免子公道再度内翻，纱条可在12―24小时后取出。若经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。如仍然失败，就须阴道腹部联合手术。 　　护理 　　1：术前护理：密切观察患者身体各项体征（如瞳孔的变化、神志以及被拉出的胎盘与子宫的流血情况）及时详细掌握患者病情进展，若病情出现异常应立即给氧，胸外心脏按摩、静脉注射肾上腺素，做好抽血配血、各项皮肤试验等常规检查。 　　2：术后护理：术后8小时内，应将室内温度调制患者舒适度，使患者呼吸道通畅，并将患者躺于最佳姿势，且不能