曾昭耆幻灯-拿起你的听诊器(医学大家给你的指导)课件.ppt

在临床思维指导下充分运用听诊技能 曾昭耆 案例1：她为什么头晕？ 50岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治疗（口服/输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg，左侧70/50mmHg，心率76/分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请我会诊。 （讲述） 我听诊发现：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。 建议即转大医院做血管超声多普勒检查，遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消失。 锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处 左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及Ⅳ级杂音，向颞部及耳后传导（示意图及杂音） 问题 —— “为什么先听左锁骨下”？ （那不是“常规心脏听诊部位”呀？） - 因为毛病可能就在那里！ “怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？” （头晕的病人那么多！） - 需要就病人的具体情况进行临床思维…… （讲述） 从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。 社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，提出问题，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。同侧血压连测数次，结果也不完全相同。两侧血压不同也常见，但差别一般5-10毫米汞柱。 对于两侧血压明显差异者（超过40mmHg），应该怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊。（与锁骨下、腋动脉、肱动脉有关） （动画：锁骨下动脉?腋动脉?肱动脉） （讲述） 发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉Ⅳ级杂音，应考虑多种血管病变的可能性，如多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓闭塞性脉管炎等。该病人有局部放射治疗史，也不能除外放射性血管损伤。因为，放射治疗导致局部组织损伤是常见的现象。左侧乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄的可能性值得重视。可以说，不解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善。 （讲述） 回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图的问题？至少可以说是针对性不强。原则上，临床医生在申请一项特殊检查时，不应该“撒大网”，要有自己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。当时那位医生掌握到的情况是：病人经常头晕已半年，血压110/70，心率76/分，律齐，无杂音。对这种病人，如果医生申请头颅CT、脑血管造影等，虽然不是很需要，但说明有他的目的。他也可以做脑血流图，甚至因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不能确定病变部位。申请做超声心动图就显得是无的放矢了。从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉弓，与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是“檫肩而过”了。我理解当前医生们的难处：总得给做点特殊检查表示负责。但由于带有盲目性，阳性率自然不会高。 （讲述） 听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下几乎成了医生的“代名词”。但如果去问一位医生“听诊器有什么用？”他没准会说：就是听听心肺，量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。不能认为他说的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用途。但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊了。从目前的实际情况看，即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常认真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能分辨出各种杂音和罗音的特点。 何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。 听诊器的用途？ 听心肺 量血压 听肠鸣音 …… 不用了??! 案例2： 42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。 甲状腺听诊 甲亢患者的甲状腺上下极有时可闻及血管杂音 （胸锁乳突肌内侧） （讲述） 有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？”道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因