济宁医学院外科学总论教研室课件.ppt

  第十二章 外科病人的营养代谢 应激病人的代谢改变 能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病人可增加50-100%。 蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解；肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介导的肝细胞功能不全。 碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗 *糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低 脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加 应激时代谢异常的机制 自主神经递质—儿茶酚胺的变化 对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成 对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现 内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。 炎性免疫介质的变化 *TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF 营养支持的目标 纠正营养物的异常代谢 提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合 营养支持的时机 血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向 尽早营养支持 营养支持的方案 能量的供应 氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ) 碳水化合物的供应 ( 4-5g/Kg ；50%) 脂肪的供应 ( 1-3g/Kg ；40-60%) 维生素的供应：抗氧化维生素的补充 (Vc—200-300mg/Kg) 营养支持途径 肠内营养 肠外营养 肠黏膜屏障 机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液； 化学屏障—肠腔内的化学物质，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、胆盐、溶菌酶和Ig-A等 生物屏障—肠道的正常菌群及其产物 免疫屏障—肠黏膜分泌的Ig-A、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等 肠内营养的适应症 当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法和不愿经口摄食，或摄入的食物不足以满足生理需要，同时小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可采用肠内营养。 无法经口进食、摄食不足或禁忌 口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。 胃肠道疾病 胃肠道瘘；炎性肠道疾病；短肠综合征；急性胰腺炎；手术或检查前的肠道准备 胃肠外疾病 辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病 肠内营养途径的选择 鼻胃管、鼻肠管 咽造口 胃造口 空肠造口 肠内营养的并发症 喂养管放置不当，误入气管或造成消化道穿孔 误吸 腹胀、腹泻 便秘 长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎 肠外营养（静脉营养）营养物质的选择和输注 营养物质的选择 碳水化合物 *葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素 *果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与 *甘油：大量输入可能导致肾衰 *麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。 全肠外营养的输注 中心静脉和周围静脉 重力输注和输液泵输注 持续输注法和循环输注法 肠外营养的并发症及其防治 * * 济宁医学院外科学总论教研室 三大营养物质简介 （一）蛋白质与氨基酸 氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。