厦门市公共建筑节能改造示范项目申请书.doc

项目编号： 厦门市公共建筑节能改造 示范项目申请书 项 目 名 称 申 请 单 位 （盖章） 节能服务公司 （盖章） 实施起止时间 申 报 日 期 厦 门 市 建 设 局 厦 门 市 财 政 局 说 明 1．申请书一律采用A4纸和小四号仿宋字体打印，一式四份。每项内容打印不完，可加页。 2．申报单位应为示范项目的所有权人或其授权委托的使用权人并会同节能服务公司。 3．“项目实施计划”中的“实施阶段”应分别填写各改造内容的具体起止时间。 4．项目起止时限应按照“年/月/日”的顺序，例如“2016.01.01~2016.06.01”。 5.符合我市支持鼓励有实力的节能服务机构申报时，须提供《厦门市公共建筑节能改造示范项目管理办法》中要求的相关证明资料。  一、项目基本信息 1、项目名称 2、建筑类型 □办公建筑□商业建筑□旅游建筑□科教文卫建筑□通信建筑□交通运输用房□ 其它建筑 3、项目地址 4、总建筑面积（㎡） 改造建筑面积 （㎡） 5、建筑节能标准 50%节能标准 未做节能 其它 建成年份 6、改造后预期节能率 % 节能改造投资 （万元） 改造后年节能量 （kWh） 投资回收期 （年） 7、改造投资模式 □ 合同能源管理模式 □ PPP 8、改造内容 □ 采暖通风空调系统 □ 生活热水系统 □ 供配电系统 □ 照明系统 □ 监测与控制系统 □ 其他 □ 围护结构（□外墙、□屋面、□窗） 9、计划进度与安排 阶段 起止时间（年月） 具体内容 实施阶段 工程验收 10、申报单位 传真 地址 邮编 项目负责人 电话 手机 11、节能服务公司 传真 地址 邮编 项目负责人 电话 手机 12、节能服务机构类型 □符合补助条件 □符合支持鼓励条件 三、改造内容及方案简述 （内容必须包括：建筑及设备现状，能耗现状分析，能耗使用中存在的问题及原因分析，节能改造内容及方案、具体改造内容的各项技术措施及主要指标、改造后节能量指标、投资效益分析） （不够可加页） 三、备案申请需提供的资料 除本申请书外还需提供如下资料： 1、《建筑节能改造示范项目实施方案》（申报单位提供） 2、《节能改造合同》（申报单位提供） 3、《节能量预评估报告》（由节能量审核机构预评估后出具） 四、申报单位承诺 本申报表和申报资料已经确认，情况属实，承诺在计划时间内完成。 单位盖章 负责人： 年 月 日 五、审核意见 节能量审核机构审核意见： （对建筑面积及预期节能率等指标进行审核，具体报告详细见《节能量预评估报告》） 单位盖章 负责人： 年 月 日 市建筑节能管理中心审核意见： 单位盖章 负责人： 年 月 日 市建设局审核意见： 单位盖章 负责人： 年 月 日 5 编制