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上海市浦东新区“随班就读”学生 登记表 审批表 校 名 __________ 学生姓名 __________ 班 级 __________ 入学时间 __________ 学籍号码 __________ 身份证号码 ___________ 障碍类别 __________ 随班就读学籍号码 ___________ 姓 名 性 别 民族 入校照片 离校照片 籍 贯 出生年月 身体状况 所属区县 所属乡镇 街道 家庭住址 邮编 联系电话 家庭成员情况 称谓 姓 名 年龄 职业 文化 程度 单位、部门、地址 对残障儿的态度 测试情况 测试日期 主要疾病 滞后原因 量表名称 智商 鉴定结果 测试单位 初测： 复测： 教育安置 安置形式 提供服务的形式 学籍变动情况 入学日期 入本校日期年级 何时何因从何校转入何班 何时何因转至何校 受满义务教育日期证书号码 离校后去向 年 级 综 合 评 价 考勤统计 健康状况 备注 思想品德 文化知识 缺陷补偿 社会适应 事假几 天 病假几 天 旷课几 次 迟到 几 次 早退几 次 视 力 身高米 体 重 公 斤 体锻达标 左 右 一 二 三 四 五 六 七 八 九 注:本表中综合评价等第分三档，80以上为“优良”,60—79为“合格”，60以下为“需努力”。 年级 学期 班主任的话 一 上 下 二 上 下 三 上 下 四 上 下 五 上 下 六 上 下 七 上 下 八 上 下 九 上 下 学校鉴定 学校 （盖章） 年 月 日 浦东新区“随班就读”学生审批表 姓名 性别 出生年月 障碍类别 程度 社会适应能力 家 长 申 请 ： 家长（监护人）： 年 月 日 班 主 任 意 见 ： 班主任签名： 年 月 日 学 校 审 核 意 见 ： 分管领导： 学校盖章： 年 月 日 区康复指导中心审核意见： 经办人： 盖章： 年 月 日