2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表.DOCX

附件82013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（研究型）（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）现场调查纸质版一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称： 建档日期：□□□□年□□月□□日社区：□城市 □农村筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ） 1.2人口学信息姓名： 性别：□男 □女民族： 族身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度：□小学及以下 □初中 □中专/高中 □大专/大本 □硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述 个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下 □500-1000元 □1001-3000元 □3001-5000 □5001-10000元 □10000元以上 □不详主要医疗付费方式： □城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他1.3通讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：□□□□□□□现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：□□□□□□□电话：□□□-□□□□□□□□手机：□□□□□□□□□□□电子邮箱（可选项）： 主要联系人姓名: 与本人关系：□父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他联系人电话：二、初筛信息(为所有筛查对象必填)1高血压病（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药）：□有 □无确诊年数：□半年以内□1年左右（6-12月）□大约□□□□年（按整数计） 现测血压（□左侧 □右侧）：收缩压SBP □□□(mmHg) / 舒张压DBP □□□(mmHg) 是否服用降压药： □有 □无 2血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L) ： □有□无 □未知确诊年数：□半年以内□1年左右（6-12月）□大约□□□□年（按整数计）异常类型(可多选)： □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高 □高密度脂蛋白胆固醇低 是否服用降脂药： □有 □无 3糖尿病：□有 □无确诊年数：□半年以内□1年左右（6-12月）□大约□□□□年（按整数计） 是否服用降糖药： □有 □无 4心房颤动（房颤）：□有 □无5吸烟史： □有 □无若正在吸烟，吸烟史□□年（按整数计）， 平均吸烟____支/天若已戒烟，戒烟史□□年（按整数计），曾经吸烟□□年，平均吸烟____支/天6明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）： □是 □否身高: □□□cm 体重:□□□.□ kg BMI: □□.□ kg/m2 （BMI=体重/身高2） 7运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3次/周且30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：□是 □否8脑卒中家族史□有 □无Ⅰ既往脑卒中： □有 □无缺血性发作次数：□1次 □2次 □≥3次首次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日末次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日出血性发作次数：□1次 □2次 □≥3次首次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日末次发作或确诊时间□□□□年□□月□□日是否有卒中家族史：□有 □无 与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA） □有 □无既往TIA发作次数： □1次 □2次 □≥3次 首次TIA发作或确诊时间： □□□□年□□月□□日末次TIA发作或确诊时间： □□□□年 □□月□□日初筛结果（系统生成）风险分级□脑卒中□TIA□n≥3高危□中危□低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理三、复筛信息（此部分内容针对脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n≥3人群）3.1既往病史其他心脏病（可多选）□有□无 □冠心病??□风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)?□甲亢性心脏病□先天性心脏病?□心肌病 □其他类型心脏病?3.2家族史冠心病（可多选）□有□无 与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属高血压（可多选）□有□无 与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属糖尿病（可多选）□有□无 与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属高脂血症（可多选）□有□无 与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属3.3 其他生活方式饮酒习惯□有□无 饮酒史：大约□□年（按整数年计） □经常饮（高