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心力衰竭 什邡烧伤医院 王建学 2、急性左心功能不全（包括左房衰竭）： 急性肺水肿 1）病因： ①广泛的AMI，急性心肌炎或急进型高血压时；② 二尖瓣狭窄伴有过速的心室率时， 尤其是房颤伴快速心室反应；③输液过快或过多；④ 左房球状血栓或黏液瘤嵌于二尖瓣开口。 以上原因均导致肺静脉压和PCWP急速升高，当大于毛细血管渗透压及组织压时大量浆液渗出至肺间质—间质性肺水肿（产生呼吸困难），进而至肺泡内形成急性肺水肿，若同时伴左心室排血量急剧减低，即形成心源性休克。 2）症状和体征： 突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，烦燥恐惧，窒息，濒死感，紫绀，大汗，咳嗽，哮喘，咯大量粉红色泡沫浆液血痰，严重时由鼻涌出，面色苍白，HR增快，脉搏弱，S3及重叠奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音，血压下降，出现休克。 泵衰竭分级： Killip分五级（1） Ⅰ级：代偿期(有AMI表现，但无明显心功能不全症状 和体征)，血动力学检查可有 LVFP↑、SV↓、 HR↑，但CO近正常。 Ⅱ级：轻～中度心功能不全，肺部出现湿罗音（占双侧 肺野的一半或以下），心界↑、持续HR↑、第 三心音奔马律、P2↑、交替脉、室上性心律失 常、 LVFP轻～中度↑（12～25mmHg）、CO 轻 度↓、动脉血氧轻↓（60～85mmHg），病 死率 10～20%。 Ⅲ级：重度左心衰，急性肺水肿，肺湿罗音多于 1/2肺野，LVFP显著↑（＞25 mmHg）， CO中度↓，PaO2显著↓（＜60 mmHg） 病死率35～45%。 Ⅳ级：心源性休克，有明显的周围循环灌注不足 表现，尿量＜20ml/小时，血压↓，SBP＜ 80 mmHg，原高血压者SBP较前下降80 mmHg以上，第三心音奔马律，肺湿罗音 多于3/4肺野，CI2.2L/min/m2，LVFP＞ 25mmHg，病死率85～95%。 Ⅴ级：心源性休克+急性肺水肿，病死率更高。 六、辅助检查（1） 1、X线：1）心影增大，搏动减弱。 2）左心衰、肺淤血时，肺血管床顺应性↓，肺血管外水分↑，呈现肺淤血表现，肺门阴影增大（肺静脉充血），肺野周围模糊，上叶肺野内血管纹理增粗，下叶肺野血管收缩，有肺动脉血液重新分布所致。由于淋巴管淤积，肺间质水肿引起肺小叶间隔增厚变粗，在两肺下野可见水平位的Kerley B线。急性肺水肿，肺门充血显著，形成 Kerley B线（肋膈角基底部横线），Kerley A线（由肺门向外放射）。 六、辅助检查（2） 急性肺水肿时在肺门处呈蝶形云雾状阴影。右心衰时可见扩张的上腔静脉和奇静脉使右上纵隔增宽。 2、静脉压↑： 肘静脉压力正常5~15cm水柱，腹部加压，静 脉压≯1cm，运动时全身静脉压可升高2~5cm，右 心衰时上升幅度增大持续时间延长。 3、循环时间 臂舌：正常9~16秒，臂肺正常4~6秒。 心衰时大多延长，高心排出量心衰可正常或缩 短。左心衰早期循环时间可正常。 六、辅助检查（3） 4、心腔压力测定：Swan-Ganz法 左心衰LVEDP↑，右心衰RVEDP↑，左房衰PCWP ↑。 5、心排出量测定： Fick氏法 CI正常值3.1 ± 0.4升/min/m2, CI=耗氧量（正常138±14ml /min/m2）/周身A氧合量－肺A氧量 心衰时，心内压和心排出量可有三种类型： ﹙1﹚休息和运动时VEDP↑，休息时CO正常，运动 时能正常地增加心排出量。 ﹙2﹚ VEDP↑，休息时CO↓，运动时↑，比正常低。 ﹙3﹚ VEDP↑，休息时CO↓，运动时不增加。 六、辅助检查（4） 6、STI：通过测定收缩期各期的时间间期，可反应心功能 状态。 主要看PEP/LVET，正常0.35±0.04，大于此值，提 示左室功能不良。当主动脉瓣狭窄时，心功能不正常，此 值可仍在正常范围。