普外科操作规范腹腔镜课件.pptVIP

普外科临床操作规范 概论 自20世纪末腹腔镜技术广泛应用于外科手术以来，其应用范围不断扩大，随着经验的积累和器械的不断改善，目前腹腔镜手术已经覆盖了几乎全部普外科领域的手术，腹腔镜手术具有手术后的疼痛轻、对病人机体功能影响小、胃肠功能恢复快、住院时间短、腹壁疤痕小美观、并发症低、病人恢复快等优点，已经得到了越来越多的病人和医务人员的认可，随着腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜技术的普及，以及腹腔镜技术及腹腔镜器械的不断发展与完善，腹腔镜手术必将成为二十一世纪除器官移植外的一个方向性手术，是每一个外科医师必须掌握的重要诊疗手段，具有非常良好的发展前景 第十九节 腹腔镜胆囊切除术 适应证 有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。 无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径＞2cm，陶瓷胆囊等）。 腹腔镜胆囊切除术 绝对禁忌证 1.伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉，气腹和手术者。 2.出现严重并发症的急性胆囊炎，如：胆囊坏疽、穿孔。 3.伴急性胆石性胰腺炎者。 4.伴急性重症胆管炎者。 5.胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。 6.慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积＜4.5cm×1.5 cm, 壁厚＞0.5cm(B超测量)。 7.肝硬化伴门静脉高压者。 8.中、后期妊娠者。 9.伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10.伴凝血功能障碍者。 11.伴膈疝者。 腹腔镜胆囊切除术 相对禁忌证 1.结石性胆囊炎急性发作期。 2.慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3.胆总管结石病梗阻性黄疸。 4.Mirizzi综合症、胆囊颈部结石嵌顿。 5.既往有上腹部手术史。 6.病态肥胖。 7.腹外疝。 在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。 腹腔镜胆囊切除术 操作方法及程序 围手术期准备 同开腹胆囊切除术。术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。 检查仪器 检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。 麻醉 通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。 体位 仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。 建立气腹 于脐下或脐上做一10mm横切口。由此进入气腹针（Veress针），气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12～13mmHg之后，仔细的插入10mm的套管针，由此插入腹腔镜。首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。 腹腔镜胆囊切除术 主要操作步骤 建立操作孔：于剑突下1 cm处切1mm的横切口，插入10mm的套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。于锁骨中线、肋缘下1 cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针此通道为辅助操作孔。第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。（四孔法） 处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌。由此向胆总管做钝性分离，充分显露胆总管、肝总管、胆囊管。在确认以上解剖关系以后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。距胆总管3～5mm处用钛夹夹闭胆囊管，并切断之。于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。 剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。充分电凝处理胆囊床上的渗血。并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。 放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。 腹腔镜胆囊切除术 注意事项 在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。 术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨者； 胆囊管开口过高接近肝门，分离胆囊管困难； 胆囊管过短＜3mm、过粗（直径＞5 mm）而无法钳夹； 胆囊管与肝总管或胆总管平行； 胆囊动脉变异。 另外，如果术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血、胆管损伤、胆管壁电灼伤以及十二指肠等脏器损伤也应及时地中转开腹手术，以便处理这些损伤。 第二十节 腹腔镜胆管探查术 适应证 术前B超、CT、MRCP等影像学检查提示胆总管增宽（＞1 cm）、胆管结石； 术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST； 术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。 腹腔镜胆管探查术 禁忌证 胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑及壶腹周围癌； 伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石； 需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合的肝内外胆管结石； 胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘