必威体育精装版版病历书写讲座.ppt

病历规范书写注意事项 庄英帜 一、病历的地位 临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考 病历书写的作用 对书写者：发现问题，扩展思维； 磨练心智，积累经验； 融洽关系，全面培养从医素质。 对审阅者：关注安全，发现问题； 掌握全局，评价质量； 持续改进，提升教学管理水平。 二、病历规范书写的重要性 (一)病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保、农合付费的凭据 医疗鉴定的依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据 (二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此: 鉴定结论取决于: 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据--即送鉴材料 (三)医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病 历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质: 鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出来的 你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你是否有利 (四)病历单纯为医院医教服务的时代已经 结束，而在处理医疗纠纷时的原始证 据作用及医保医疗付费时的凭据作用 日显突出。 因此，对病历书写质量的要求不再是医院加强医疗质量进行内部监督管理的要求，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 我们要有全新的病历管理概念 三、新版补充的主要内容 *1．强调书写记录的时限性。 *2．增强上级医师签审职责。 *3．突出各类医疗干预安全性的管理。 *4．增加《有创诊疗操作记录》、《介入 治疗记录》章节。 5．要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、麻、精神药品。 6．规范各类谈话记录。 7．明确打印病历要求 （1）按本规定内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。 （2）打印病历编辑过程中应按照权限要 求进行修改，已完成录入打印并签名 的病历不得修改。 8．护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录的书写 9．删去2004年版的[示例]内容。 10．删去部分表格式病历。 四、修改部分 1、A4纸 2、六大原则: 客观、真实、准确、及时、 完整、规范 3、错字修改: 用双线画在错字上，保留原 纪录清楚、可辩、并注明修改时间、修 改人签名。 4、入院记录: 签名的各级医师要注明职称。 5、首次病志 病例特点 拟诊讨论（包括诊断依据和鉴别诊断） 鉴别诊断(C、D型病历)：要有具体内容，并进行分析。 入院诊断: 主次分明，依次列出。 病历分型 诊疗计划: 具体的检查及治疗措施安排。 6、A、B、C型病历在入院后48小时内， D型病历在12小时内，要有副高以上职称上级医师查房意见。 查房内容强调内涵: 包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。查房医师应及时审阅、修改、签名。 7、病志：病危患者至少每天一次记录，病 情变化随时记录。 病重患者: 至少2天记录一次病志。 病情稳定的一般病人至少3天记录一次。 术后患者: 术后前三天每天记录一次。 8、有创诊疗操作 ①术前术后均要有医嘱 ②操作前应有一个记录: 包括指征、注意 事项、进行分析、并将安全性和风险告 知患者和家属。 ③操作后，术者即刻书写记录，术者签名。 9、介入治疗记录 ①介入治疗记录在操作完成后即刻书写， 手术医师签名。介入手术记录，在24小 时内完成。 ②介入治疗后，参加手术医师应有访视记 录(包括术后情况、下一步治疗意见等) ③介入治疗(含诊断性操作)应在24小时内 发出相应报告，报告应有图像、文字说 明及诊断 10、会诊记录 ①申请会诊和会诊医师均应由主治医师以 上专业技术人员担任(或总住院) ②申请会诊单应由主治医师以上人员签名 ③会诊时间：急诊、重症会诊10分钟内到 场；疑难病会诊24小时内完成；常规会 诊48小时内完成。会诊时间:具体到时、 分。 ④申请会诊医师应在病志记录中记录会诊 意见及执行情况。 ⑤会诊医师