2016定期检测需提供资料表方案.doc

提交材料真实性申明 我向佛山市职卫检测评价科技有限公司提供的“职业卫生定期检测相关技术资料”内容完全真实，绝无虚假。 特此申明！ 申明人： 年 月 日 （加盖单位公章）  填表说明 1、企业基本情况： “企业名称”必须填写全称； 2、职业卫生情况: 存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚； 3、工作制度: 填写各个车间的工作制度，包括轮班制,轮班时间； 4、劳动定员; 包括：(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理 人员的数量统计；(2)非生产部门的人员构成； 5、防护用品： 主要防护参数，例如：耳塞（耳罩）的 SNR/NNR 值；口罩是属于 N/P/R 系列的那种，口罩的过滤效率等； 6、原辅材料填写请以近期使用的物质为填写内容，不得隐瞒或虚报； 7、本调查表所属表格若不够位置填写，请以同样形式的表以附件形式补充。 （注:以下红色字体为表格填写模版或需提供的材料） 1项目基本信息 委托单位 有限公司 项目名称 有限公司工作场所职业病危害定期检测 项目地址 联系人 联系电话 法定代表人 投产时间 传真 邮箱 所属行业 □电子 □五金机械 □塑胶玩具 □电池 □电镀 □印刷 □陶瓷 □陶瓷洁具 □汽车制造 □纺织 □珠宝 □医药 □家具 □制鞋 □其他 总投资 注册资金（万元） 企业年产值（万元） 总投资（万元） 全厂员工总人数（人） 一线生产工人数（人） 职业健康管理部门 职业卫生兼或专管理人员 2 项目工作场所原辅材料使用情况 2.1 生产过程中使用的原辅材料使用情况： 原辅料名称 供应商 用量/年 运输 方式 存放 位置 成份组成 状态 使用岗位 二甲苯 丰华化工 20吨 C 化学品仓库 二甲苯（注：） 4 投料 状态可填1（固态）、2（粉状）、3（液态）、4（乳胶状）、5（气态）、6（其他）。 运输方式：a（叉车）、b（小型货车）、c（板车）、d（管道运输）、f（其他） 注：请提供对应原辅材料的MSDS说明书及产品的成分检测报告书 2.2 生产过程中成品产生情况： 产品名称 年产量 运输方式 存放位置 状态 备注 涂料 2500吨 货车 成品仓库 液 3 生产工艺及设备布局及使用情况 3.1 生产工艺流程图 工艺流程图及工艺说明 3.2生产设备使用情况 生产车间 工段 生产设备名称 型 号 供应商 数量 技术参数 设备防护 涂料车间 混料 搅拌机 XH-15 罗辉机械 2 2KW、600r/min 抽风罩/（无） 请提供各厂房设备布局，若没有请简单描画 4职业卫生工程技术防护设施情况 4.1 生产车间局部防护设施 部门(车间) 工 段 职业病危害防护设施名称 【防尘、防毒、防噪声、防振动、防高温、防电离辐射、防非电离辐射(高频，微波，视频)等设施】 数量 技术参数 设置位置 运行情况 涂料车间 投料 防毒设施 2 1.1KW、3.1m/s、6000m3/h 投料口 ?正常□欠佳 □正常□欠佳 □正常□欠佳 □正常□欠佳 □正常□欠佳 □正常□欠佳 □正常□欠佳 4.2 通风系统情况：（通风形式：1自然通风； 2机械通风 ； 3自然通风与机械通风。） 生产车间 通风形式 通风设备 数量 技术参数 涂料车间 2 抽风机/负压风机/轴流风机 3台 1.1KW、12000m3/h 5应急援设施设置情况： 5.1 应急救援设施：（不限于报警装置、喷淋冲洗设备、事故通风设施、风向标、围堰、气防、个人应急药物和设备等） 应急救援设施名称 设置位置 数量 作用 使用状态 冲淋洗眼器 涂料车间 1 应急洗眼 正常 5.2 应急管理