宜都市一医院住院病历评分标准.docVIP

宜都市一医院住院病历质量考核评分标准 书写 项目 项 目 分 值 检 查 要 求 扣分标准 扣分分值 一、 病 案 首 页 5 各项目填写完整、正确、规范 首页空白 5 某项未填写、填写不规范、错误 0.5/项 二、 出院（死亡）记录 10 1、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录还应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成 10分（丙） 缺某一部分内容或记录有缺陷 1/项 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/项 2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 依据不充分、诊断不全面，有缺陷 1—2 3、住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求。 诊断、治疗方案不合理，不符合治疗规范要求，造成一般医疗隐患的； 诊断或治疗方案明显不合理，不符合诊疗规范要求，造成较大医疗隐患的。 漏诊一般性疾病（对患者生命安全无影响的）。 漏诊重要疾病（造成一般医疗隐患） 漏诊重大疾病（造成较大医疗隐患） 10（乙） （丙） 5分 10分 丙 4、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容：讨论日期、主持人及参加人员姓、专业技术职务，记录讨论意见 缺死亡病例讨论记录 10（乙） 死亡病例讨论记录不规范 1/处 三、入院记录 25 入院记录（或再次入院记录 25 由经治医师在患者入院后24小时内完成，教学医院的实习生书写的应有带教医生及时签名 无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成 单项否决（丙） 未及时签名或未冠签名 2 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5/项 主诉 3 1、简明扼要、不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20字、未导出第一诊断 2 2、主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外 主诉不规范或用诊断名代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 5 1、现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（精神、体力、饮食、睡眠、大小便等） 一般情况未描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况及重要器官系统回顾的重要的疾病史 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 1/项 3、过敏史 缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史 0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5 家族史 1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 缺遗传史 1 2、直系家属或成员健康、疾病及死亡情况 如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员 0.5 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5 陈述者签名 2 病史记录要有陈述者签名并记录签名时间 无陈述者签名或不一致 未注明签名时间 3 未注明签名时间 1 体格检查 5 1、项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不完整、不正确 1/项 2、与主诉现病史相关查体有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分 2/项 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2/项 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有一般辅助检查结果未记录或记录有缺陷。 能直接指导诊断或治疗的辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 3分 病史小结 1 要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果 缺病史小结 1