消化科大病例.doc

入 院 记 录 住院病区：消化内科 住院号：1318317 姓名 汪建平 性别 男 出生日期 1963-04-17 年龄 50岁 婚姻状况 已婚 职业 司机 出生地 陕西 省 西安 市（县） 民族 汉族 国籍 中国 身份 工作单位及地址 ------ 单位电话------ 户口地址 西安市灞桥区国棉三厂和平村19楼72号 家庭邮编 710038 单位邮编------ 联系人 康小莉 关系 患者配偶 地址 同上 联系人电话 入院日期时间 2013-08-20 09:02:13 病历书写日期 2013年8月20日09点53分 病史叙述者 患者本人 病史确认 可靠程度 可靠 主 诉：呕吐、腹泻伴头晕1日 现病史：1日前因食欲差自服“藿香正气水”后出现恶心、呕吐数次，量不多，呕吐物为黑色液体，无鲜血，腹泻8次，量不多，为黑色稀水便，感头晕不适，体位变化后加重，全身大汗,不伴有腹痛、腹胀，无明显畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，今为求进一步诊治来我院，门诊即以“呕吐待查”收住我科。病程中精神差，小便正常，排气存在。 既往史：平素健康状况：一般。否认高血压病、糖尿病、冠心病，慢性咳嗽咳痰等慢性疾病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗等。 循环系统：感心慌，无气促，无咯血、口唇发绀，无心前区痛、晕厥，无心脏疾病，无风湿热病史。 消化系统：呕吐黑色液体数次，腹泻为黑色稀水便8次，无腹胀、腹痛，无嗳气、反酸，无黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿液黄色清亮，无水肿，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史，无下疳、淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统：感头晕、乏力，皮肤黏膜无瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，牙龈出血骨骼痛等病史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常，无烦渴、多饮、多尿，无头痛及视力障碍，无肌肉震颤，性格、体重、皮肤、毛发及第二性征无改变。 神经精神系统：无头痛、失眠、意识障碍、晕厥，无痉挛、瘫痪，无视力障碍、感觉及运动障碍，无性格改变、记忆力及智力减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无痉挛、萎缩，无瘫痪史。 个人史： 无血吸虫病疫水接触史，无地方病及传染病流行区接触史。无吸烟、饮酒等嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无婚外性行为，无下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 婚姻史： 适龄结婚，配偶体健。 家族史： 父母及兄弟姐妹均体健。育有1子，体健。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。家族中无糖尿病、血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温36.0℃ 脉搏130次/分 呼吸16次/分 血压133/92mmHg 一般状况 发育正常，体型偏胖，神志清楚，精神差，自主体位，痛苦貌，查体合作。 皮肤、黏膜 颜色正常，口唇无发绀，有汗，弹性正常，无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕，毛发分布正常。 淋巴结 全身及局部淋巴结未触及肿大。 头部及其器官 头颅：大小正常，无畸形，未触及明显肿块，瘢痕，毛发正常。 眼：眉毛正常，无脱落，无倒睫。眼睑正常。结膜正常。角膜正常。眼球运动自如。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。 耳：耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。 鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻窦无压痛,通气畅，嗅觉正常。 口腔：口唇无发绀，腮腺导管开口正常，气管插管，伸舌向右偏斜，伸舌居中齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽充血。 颈部 无抵抗感，气管正中。颈静脉正常，