TTH首次调查表.doc

紧张性头痛首次调查表 日期： 年 月 日 姓名： 性别：□1.男 □2.女 年龄： 岁 民族： 联系电话： 身高： cm；体重： kg； 文化程度：( 1 不识字；(2略识字 ；□3小学未毕业；□4小学；□5 初中；□6高中或中专；□7 大专；□8大学及以上； 职业状态：□1.全职（□教师□会计□律师□公务员□企业管理□其他 ）；□2.零工； □3.失业； □4.退休；□5.学生；□6.全职做家务；□7.务农 婚姻状况：□1.未婚；□2.已婚；□3.离异；□ 4.丧偶 生活习惯：抽烟史：（ 支/天， 年,已戒 年）；饮酒史：（ 两/天， 年，已戒 年） 既往史：□1.高血压 □2.糖尿病 □3.高血脂 □4.习惯性打鼾 □5.哮喘 □6.甲减 □7.过敏症 □8.身体其他部位的疼痛（如关节炎） □9.其他 基础疾病的长期用药情况（药名、用法、服药年限） 过去一年因为头痛的就诊次数： 次 过去1年因为头痛曾进行过的检查：□脑电图 □TCD □头颅CT □头颅MRI 有无异常发现 过去一年您的头痛花费（元）□1.200 □2.200-500 □3.500-1000 4.1000-3000 □5.3000-5000 □6.5000-10000 □7.10000-20000 □8.20000，约 头痛病程： 年/月/日 第一次头痛的原因可能为： □1无 □2月经初潮 □3生小孩后 □4更年期 □5头颅外伤 □6烟,酒后 □7一次明显的应激事件（如外伤，重大家庭事件，社会事件） 第一次被诊断为紧张性头痛（TTH）的年龄： 岁 头痛发生于下列哪些部位？（可复选） □1.前额 □2.头顶 □3.后枕 □4.右侧颞部 □5.左侧颞部 □6.双侧颞部 □7.游走不固定 □8.固定于局部范围 □9.全头部 □10.难以描述 头痛属于下列哪种性质? □1.跳痛；□2.紧箍感； □3.压迫感； □4.胀痛；□5.爆裂样痛； □6.针刺样；□7.昏痛；□8.牵扯痛；□9.其他 每次的头痛（不服止痛药情况下）一般持续多长时间？ □30分钟之内 □30分钟～4小时 □4～72小时 □3天以上 大多数情况下头痛程度为几分（具体到分值） -0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10 不痛 轻度 中度 重度 最痛 进行日常活动（如上、下楼梯或走路）时，头痛症状有何变化？ □加重 □不变 □好转 头痛开始后有以下症状吗？ □1.无 □2.轻度恶心感 □3.呕吐 □4.对声音感觉不适 □5.对光线感觉不适 □6.畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味等） □7.皮肤触摸痛 □8.头昏 □9.眩晕 □10.眼睛发红、流泪或额面部出汗 □11.视觉症状 □12.耳鸣 颅周肌肉压痛（见后图）吗啡芬太尼杜冷丁可因 白天精神状态 □好 □一般 □差 绝经年龄： ；头痛与月经有无关系？ □有关 □无关 如有关，□-2；□ -1；□1； □ 2；□3；□ 4；□5；□ +1；□+2 家族史： 您的家人是否有头痛？ □1无 □2父 □3母 □4兄 □5弟 □6姐 □7妹 □8子 □9女 □10其他 家人可能的头痛类型 其他家族史： ；□无 血压：