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子宫腺肌病临床路径 一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程 （）（ICD10：N80.003） （ICD9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（）（） 1 2、妇科检查：子宫增大、压痛等。 3、辅助检查：盆腔B超及血CAl25等提示。 （）（） 12、手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。 （）12天。 （）1、第一诊断符合ICD-10：N80.0133子宫腺肌病疾病编码。 2、符合手术适应证，无手术禁忌证。 3、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （）（）2 1、所必须的检查项目 （1） （2） （3）（） （4）TCT或巴氏涂片； （5）X片。 2、根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。 （）（[2004]285号）（）3-4天 1、麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。 2、术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。 3、输血：视术中情况而定。 4、病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。 （）8天 1、必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。 2、术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。 3、抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（（2004]4285） （）1、病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2、伤口愈合好。 3、没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （） 1、因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2、有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 3、因手术并发症需要进一步治疗。 二、子宫腺肌病临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICN80.003） （IC9-CM-3：68.3/68.4/68.5） 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 口询问病史及体格检查 口完成病历书写 口开检查单 口上级医师查房与术前评估 口初步确定手术方式和日期 口上级医师查房 口完成术前准备与术前评估 口术前讨论，确定手术方案 口完成必要的相关科室会诊 口完成术前小结、上级医师查 房记录等病历书写 口向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 口签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 口手术 口手术标本常规送石蜡组织病理学检查 口术者完成手术记录 口完成术后病程记录 口上级医师查房 口向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 口妇科二级护理常规 口饮食 口患者既往基础用药 临时医嘱： 口血、尿、大便常规 口肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 口宫颈TCT或巴氏涂片 口盆腔超声、胸片、心电图 口必要时行血清肿瘤标 记物，腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定 长期医嘱： 口妇科二级护理常规 口饮食 口患者既往基础用药 临时医嘱： 口术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术 口手术野皮肤准备 口配血400ml 口术前禁食水 口阴道准备 口肠道准备 口抗生素 口导尿包 口其他特殊医嘱 长期医嘱： 口禁食水 口一级护理 口引流（酌情处理） 口留置尿管 口会阴冲洗 口抗生素 临时医嘱： 口今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术 口心电监护、吸氧（必要时） 口补液、维持水电平衡 口酌情使用止吐、止痛药物 口其他特殊医嘱 主要 护理 工作 口人院宣教 口介绍病房环境、设施和设备 口入院护理评估 口宣教、备皮等术前准备 口通知患者晚22时后禁食水 口观察患者病情变化 口术后心理与生活护理 病情 变异 记录 口无 口有，原因： 1、 2、 口无 口有，原因： 1、 2、 口无 口有，原因： 1、 2、 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-5天 （术后第1日） 住院第5-8天 （术后第2-4日） 住院第9-12天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 口上级医师查房 口观察病情变化 口完成常规病历书写 口注意引流量 口注意观察生命体征等 口可拔除导尿管 口上级医师查房 口完成常规病历书写 口根据引流情况明确是否拔除引流管 口拔除导尿管 口上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 口完成出院记录、病案首页、出院证明书等 口向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 口一级护理 口流质 口抗生素 口可停留置导尿 临时医嘱： 口换药 口酌情使用止吐、止痛药物 口补液、维持水电解质平衡 口其他特殊医嘱长期医嘱： 口