脑血管介入手术围手术期的处理..ppt

脑动脉狭窄支架治疗围手术期管理策略 洛阳市第三人民医院神经内科 孙冰 脑血管介入是一种新兴的医疗技术，是借助于介入导管通过人体血管内腔直接到达体内病灶，利用诊疗剂或器械对体内病灶实施微创性介入诊断和治疗的方法。是从血管的角度对脑血管疾病进行诊断和直接治疗的科学。 血管球囊扩张成形术及血管内支架置入术是脑血管介入的重要手段，以其创伤小、安全性高、适应症广、并发症少等优越性在缺血性脑血管病的治疗中显示出勃勃生机。 脑动脉狭窄支架植入术，安全性是第一时间需要考虑并引起重视的问题。 Advantages of PTAS 微创 局麻、监测 操作不复杂 适合手术高危病人 适合无法手术的病人 C2以上, 颅内, 椎动脉 适合夹层 如何提高手术成功率？如何降低并发症率？ 准确的术前评估 脑缺血、脑梗死？ 是否有狭窄？ 狭窄的程度、性状？ 狭窄是否与症状相关或 导致危险？ 5. 交通代偿情况? 手术适应征及禁忌症？ 心肺功能 术前准备 1.掌握患者情况 查阅病历，了解患者一般情况、病史、既往史、药物过敏史及目前用药情况。并确认已签署造影知情同意书。（造影术前签字内容：造影剂过敏，血管损伤、痉挛，栓子脱落造成栓塞，出血感染等）。 术前准备 2.实验室检查 了解重要的化验结果，包括凝血象、乙肝五项、血常规、尿素氮、肌酐、血糖等。如有条件，查丙肝抗体及艾滋病抗体。 术前准备 3.影像学检查 了解重要的影像学检查的情况，包括头CT、头MRI＋MRA、头灌注CT、头MRI灌注像、弥散像等。 术前准备 4.术前准备情况 检查穿刺部位周围备皮情况，确认术前已禁食水。 术前准备 5.患者教育 与患者积极交流，建立良好的关系。告知患者在腹股沟麻醉、股动脉穿刺、插入导管及造影剂注入时患者可能体验到的感受。 术前准备 术前3-7日拜阿司匹林 300mg/日 术前3-7日波立维 75mg/日 备好溶栓所需药品及器械 备阿托品、肾上腺素、多巴胺及除颤器 术前应用镇静药物 术前、术中及术后控制血压 器具的准备 6-8F短鞘及长鞘 各种类型5F造影管，125cm造影管 交换导丝(普通、超硬) 2-6mm球囊 颈动脉支架 保护伞 加压泵 微导管、微导丝 监护仪及除颤器等 术中处理 肝素化 1.是预防血栓形成的有效手段； 2.穿刺成功后，静推2000u-3000u； 3.术中导管内必须保持肝素盐水持续灌注； 4.如手术时间超过1小时应追加800-1000u/小时。 去肝素化 如出现脑出血或内脏出血，应及时行去肝素化。 一般采用鱼精蛋白：每1mg鱼精蛋白可中和100u肝素。 一、栓塞事件 症状性颈动脉狭窄内支架成形术中，栓塞事件是最常见并发症之一。 近年来发展的机械性脑保护措施：球囊保护和颈内动脉滤器保护技术，使颈动脉支架植入术中栓塞事件得到了有效的解决。 支架植入术中脑动脉血管壁受导管、导丝及支架输送装置的机械刺激容易发生痉挛。 血管痉挛引起远端血流动力学呈低血流状态改变，导致远端脑缺血事件的发生。 血管痉挛的防治 尼莫同（10mg），术前2小时静脉持续泵注，输入速率为3ml/h；术中根据血压调整泵速。 立即去除刺激因素 经动脉导管给予硝酸甘油或罂粟碱。 支架成形术后也会发生急性闭塞，通常术后30分钟发生。 其发生与内膜损伤、撕脱、血小板聚集、血栓形成以及是否有效的术中抗凝有关 。 血栓形成的防治 严格有效的术前抗血小板治疗和术中抗凝，可最大限度的避免急性闭塞事件。 针对闭塞的原因，进行快速合理的治疗（动脉溶栓）。 多在颈动脉分叉部行球囊扩张或支架置入时出现，可出现血压下降、心率减慢甚至停跳。 迷走反射 处理：1.在球囊扩张前给予阿托品0.5mg静推能预防或减轻心律失常的发生。 2.安装临时起搏器。 术后处理 常规行心电监护，密切观察意识状况、呼吸、心跳、体温、血压等。查血凝、肾功能、电解质、血常规等。 穿刺点的处理 穿刺点的压迫与穿刺侧肢体的制动。 缝合装置。 穿刺点并发症 出血或血肿：压迫、去肝素化、手术。 假性动脉瘤：超声定位压迫、凝血酶注射法、带膜支架法、弹簧圈栓塞法、手术。 动静脉瘘：超声定位压迫、带膜支架法、手术。 血管夹层：支架置入。 血压的控制 术后血压控制非常重要，因可能出现高灌注。 一般血压最好控制在110-130/70-90mmHg之间。 在排除紧张及排尿困难等因素导致血压升高后，可予口服降压药物或静脉应用压宁定、硝酸甘油等控制血压。 支架成形术后数小时～2周，因狭窄改善，远端