合作医疗的报销,三河.doc

三河市2013年度新型农村合作医疗制度 实　施　方　案 为进一步推动新型农村合作医疗制度实施，扩大受益面、提高补偿水平、缓解农民就医压力，提高农民医疗保障水平，根据《河北省2013年新型农村合作医疗补偿方案基本框架》，结合我市实际，制定本方案。 一、基本情况 （一）社会经济与人口概况 三河市辖10镇、4区、4个街道办事处，395个行政村。截止2011年底居民总人口538667人，农业人口343286人。 2012年财政收入为69.5亿元，一般预算支出50.5亿元。农民人均纯收入12000元，农民人均消费性支出9100元。 （二）医疗机构基本情况 全市共有医疗卫生机构724个，其中三级综合医院1个，三级中西医结合医院1个，二级综合医院6个，二级中医医院1个，专科医院3个，妇幼保健院1个，一级综合医院24个，中心卫生院5个，一般卫生院5个，门诊部40个，诊所206个，村卫生室408个，企事业单位医务室23个，床位3695张，共有卫生技术人员5642人。 二、指导原则? （一）参与原则。政府引导动员，农民自愿参加，凡辖区内农业户口人员均可以户为单位参加农村合作医疗。 （二）筹资原则。实行个人筹资、政府资助相结合的筹资机制，有条件的镇、村也要给予支持，同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。 （三）基金分配原则。所筹集到的基金用于参加合作医疗农民的普通门诊补偿、住院补偿、特殊病门诊补偿和住院分娩补助。 （四）基金管理使用原则。全市合作医疗基金采取统筹统管，专款专用；坚持公平、公正、公开、便民的原则；建立专账，专户储存；专门机构，专人管理；管用分开，封闭运行；基金的使用按照“量入为出、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对定点医疗机构继续实行“总额预算”。 （五）基金监督原则。定期公布合作医疗账目，实行三级公示制度；严格财会审计制度，实行民主监督。 二?、参加对象及其权利义务 (一)参加对象 凡是我市常住户口且不享受城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的农村居民均可以户为单位自愿参加。?????? (二)权利 凡在卫生局指定的定点医疗机构或经市新型农村合作医疗管理中心批准转院就医的，均可按规定享受相应级别的医疗费用补偿范围和补偿比例；对合作医疗政策有知情权并对运行进行监督，提出意见和建议。 (三)义务 ?以户为单位，按规定的缴费标准和时限整户参加，缴纳个人参合资金；自觉遵守合作医疗有关规定。? 三、基金筹集? ????(一)、筹资标准：? ????参合农民个人缴费：每人60元；中央和地方财政补助参合农民每人280元；我市增加财政投入使每人的筹资标准达到560元。? ????(二)、筹资方式： 1、个人缴费部分 由镇、村负责按户筹集，并将筹集到的资金及时转入合作医疗基金财政专户，实行专户管理。农村低保户、五保户、退出现役的在乡残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属和享受生活补助的参战退役人员、持有残疾证的残疾人员分别由市民政局、市残疾人联合会负责审核，财政全额资助参加新型农村合作医疗。 2、本市财政补助资金于实施年度的一月底前拨付到位。 3、本市财政补助资金到位后，由财政部门逐级申请上级财政补助资金。 ?四、基金分配与补偿办法 （一）基金分配 门诊统筹基金约按每人60元提取；一般诊疗费按每人24元提取；风险金提至今年筹资总额的10％；其余列入大病统筹基金。 （二）补偿方式 实行门诊统筹补偿（含门诊慢病补偿）、住院补偿、特殊病门诊补偿和正常产住院分娩补助相结合的补偿方式。门诊统筹补偿实行总额预付制，住院补偿实行总额预付并与各定点医疗机构签订服务协议。 （三）补偿方案 补偿封顶线：每人每年补偿额最高30万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病门诊补偿和二次补偿等。 1、门诊统筹补偿。普通门诊费用每人每年补偿限额70元，补偿比例50%，不设起付线；门诊慢病中糖尿病患者每人每年补偿限额260元（包含普通门诊补偿限额70元），高血压患者每人每年补偿限额160元（包含普通门诊补偿限额70元），补偿比例均为50%，不设起付线。 注：（1）既是糖尿病又是高血压患者，每人每年补偿限额为260元。 （2）糖尿病、高血压门诊慢病患者的年补偿限额与普通门诊费用合并计算。 2、住院补偿 省市定点医院及域内医院 医疗机构 补偿比例 起付线 (按次计算) 镇卫生院 95％ 150元 其他一级医院 85% 150元 县级医院 ?80％ 500元 廊坊市级定点医院 68% 1200元 省级定点医院 55% 1500元 其他域外医院 补偿发生金额 补偿比例 起付线 3000元－10000元 45％ 3000元 10001元－30000元 55％