安全文明工地申请表、备案表.doc

许昌市安全文明工地 申 报 表 工程名称：许昌七一路文峰路立交（地下隧道）工程 申报单位： 许昌市腾飞市政工程集团有限公司 申报时间： 2013年1月3日 许昌市住房和城乡建设局制 填 表 说 明 1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写。各县(市)建设行政主管部门初审后统一上报至许昌市建设工程安全监督站，许昌市城区工程项目由企业直接上报至许昌市建设工程安全监督站。 2、申报材料按许建质安【2004】385号文要求整理成册。 3、工程项目名称和单位名称均应填全称，专业类别安资质证书核定的类别填写。 4、县（市）建设安全监督管理机构（部门）对日常监督检查情况如实填写。 工程名称 七一路文峰路立交（地下隧道）工程 工程造价 １７１１６.万元 工程地址 建筑面积 结构类型 层数/高度 开工日期 竣工日期 无 施工 总承 包单 位 单位名称 专业类别 资质等级 电 话 法定代表人 项目负责人 资质等级 地 址 邮政编码 主要参见单 位 单位名称 / 专业类别 / 资质等级 / 电话 / 法定代表人 / 项目负责人 / 资质等级 / 地　　址 / 单位名称 / 专业类别 / 资质等级 / 电话 / 电话 法定代表人 / 项目负责人 / 资质等级 / 资质等级 地 址 / 监理 单位 单位名称 资质等级 电 话 项目监理负责人 地 址 邮政编码 建设 单位 单位名称 电 话 地 址 邮政编码 设计单 位 单位名称 中交第一公路勘察设计研究院有限公司 电 话 地 址 西安市高新技术产业开发区科技二路63号 邮政编码 710075 工程项目安全生产评价情况（前三项由企业自填，后五项由监理填写） 基础施工阶段自评得分 91分 考核负责人： 结构施工阶段自评得分 93分 装饰装修阶段自评得分 89分 （基础）阶段评价得分 81分 （结构）阶段评价得分 87分 监理负责人： （面层）阶段平均得分 87分 综合评价得分 85分 工程项目安全生产评价结论：优良 建设单位意见 （ 公 章 ） 负责人（签字）： 年 月 日 监理单位意见 负责人（签字） （公 章） 年 月 日 日 县（市）建筑安全监督管理结构（部门）日常监督 检查情况 （公 章） 负责人（签字） 年 月 日 县（市）建设行政主管 部门初审意见 （公 章） 负责人（签字） 年 月 日 许昌市建设工程安全监督站 审查意见 公章（ ） 负责人（签字） 年 月 日 许昌市安全文明工地评审委员会意见 公章（ ） 负责人（签字） 年 月 日 许昌住房 和城乡建 设局审核 结论 公章（ ） 负责人（签字） 年 月 日 许昌市安全文明工地 备 案 表 工程名称：许昌市七一路文峰路立交（地下隧道）工程 申报单位 : 许昌市腾飞市政工程集团有限公司 申报时间： 2011年11月20日 许昌市住房和城乡建设局制 填 表 说 明 1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写。 2、工程项目和单位名称均应填全称，专业类别按资质标准填写。 3、本表在开工后一月内，报项目所在地县（市）区辖建设行政主管部门或授权的建设工程安全监督管理机