安徽省新的护理文书书写要求.doc

安徽省新的护理文书书写要求 　　为贯彻落实卫生部关于印发《病历书写基本规范》和《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》的有关规定，组织专家在2004年版安徽省《病历书写规范》基础上修订完善护理文书书写要求。 　　二○一○年三月十九日 安徽省护理文书书写要求 　　第一节基本要求 　　1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 　　2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 　　3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 　　4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 　　5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 　　6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 　　第二节体温单 　　1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 　　2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 　　用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：12345/6/l7/28/39/4（用红墨水笔）。 　　3.在40～42所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 　　4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7Am，3Pm），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（3Pm）。体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7Am，3Pm，7Pm）；体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5以下，3Am可以不测），至体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。 　　5.体温、脉搏、呼吸图的绘制： 　　（1）体温曲线的绘制： 　　用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。 　　物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 　　体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记。 　　患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7Am，3Pm）。 　　（2）脉搏、心率曲线的绘制： 　　脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 　　如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 　　脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 　　使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。 　　心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。 　　（3）呼吸曲线的绘制： 呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 使用呼吸机的患者，呼吸应以“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 　　如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 　　6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 　　7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l/E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于