1例急性肝衰竭行肝移植术后大出血患者的护理.docVIP

1例急性肝衰竭行肝移植术后大出血患者的护理 　　急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF） 是指既往肝功能正常的患者，短期内肝脏功能急剧恶化， 导致进行性意识改变甚至昏迷和凝血功能障碍的症候群[1]。肝移植技术是目前治疗AHF 的最佳方法[2]，可显著降低患者病死率， 提高治愈率和生存率， 改善患者生活质量。2011年4月28日我科收治1例AHF患者行急诊肝移植术，术后出血量大，各器官受损严重。现将该患者术前、术后护理措施总结如下. 　　1临床资料 　　彭某，男40岁，皮肤、巩膜黄染1w余，从外院转入我科5h后准备行肝移植术。入院诊断为AHF，查丙氨酸氨基转移酶（ALT）1627.5U/L，天门冬氨基转移酶（AST）987.4 U/L，碱性磷酸酶（ALP）659.1 U/L，总胆红素（TBiL）945.5umol/L，间接胆红素（DBiL）565.4umol/L.在外院已予以保肝，降酶，退黄等支持对症治疗。4月28日行急诊肝移植术，术中出血量大，约为2500ML，历时14h，术毕患者回监护室16h后，出血量约1500ML，及时在全麻下行剖腹探查止血术，患者安返监护室，3d后患者再出血再次行止血术，术中行气管切开，予以呼吸机辅助呼吸，安返监护室，患者恢复自主呼吸，34d后脱机。75d后患者康复出院。 　　2术前准备 　　2.1患者准备 　　2.1.1完善各项检查 医护人员迅速有效指导和协助患者完善相关检查 ，了解患者肝肾功能，血常规，凝血功能，肝炎系列，HIV，心电图，腹部彩色B超等检查结果，特别注意阳性结果。 　　2.1.2支持治疗 嘱患者立即禁食禁饮，给予静脉营养，补充白蛋白，凝血因子等。 　　2.1.3心理护理 通过家属和患者本人了解患者对此次手术压力大，对肝移植认知程度不高，鼓励患者树立战胜疾病的信心，介绍肝移植手术的发展和相关知识，减轻患者忧虑和恐惧。了解患者家庭在精神、经济上的支持程度。以提高移植患者生活质量[3]。 　　2.2监护室及监护人员准备 准备100级层流隔离病房，配备标准肝移植床单位、各种常用免疫抑制剂、抢救药品、抗生素、保肝、抗凝药物。成立肝移植特护小组，由护士长担任特护组长，与医疗组密切配合，全面、详细了解患者的病情和治疗方案，共同讨论制定详细的整体护理方案。 　　3术后护理 　　3.1呼吸系统的护理 　　3.1.1机械通气的护理 ①模式调节：患者从手术室转入ICU时自主呼吸尚未恢复，依靠气管切开呼吸机辅助呼吸，Servoi型呼吸机， 采用同步间歇指令通气（SIMV），潮气量 8～10 mL/kg，吸入氧浓度（FiO2）60%，呼气末正压通气（PEEP） 5cmH2O呼吸比为1：（1.5～2.0），呼吸频率 12～16次/min。根据动脉血气分析及氧饱和度（SaO2）调整呼吸参数，术后第10d，FiO2降到50%，PEEP 降至4cmH2O。术后第15d改用 SIMV+压力支持通气（PS） 模式，保留自主呼吸，动脉血气结果均正常，SpO2 98%～100%。术后第 20d采用间断试脱机，气管切开处给氧。②气切护理 气切处予以纱布加压止血，保持气管切开处敷料干燥、清洁。保持气囊充盈，防止血块下行进入气管而发生肺栓塞以及感染。进行2 次/d气管切开护理，痰量多时可适当增加清洗消毒内套管次数，防止痰痂形成，阻塞气道。20mL生理盐水+30mg沐舒坦+糜蛋白酶4 000 U雾化吸入，3次/d。③吸痰护理 吸痰前用20 ml注射器抽取2%碳酸氢钠3～5ml在呼气末将湿化液贴近气管套管内壁直接注入[4]。 　　3.1.2预防肺部进一步感染 加强口腔护理，减少口腔细菌定植，用替硝唑漱口水进行口腔护理2次/d，本例患者X胸片发现胸腔中等量积液和肺部张，行胸腔引流，每2h挤压引流管，保持引流通畅，指导患者采用腹式呼吸，以减轻呼吸困难，加强翻身拍背，化痰，吸痰，并进行肺功能训练，定期留取痰标本做培养+药敏实验，预防性使用两性霉素B+灭菌用水雾化吸入，防止真菌感染。本例患者经有效治疗后感染症状好转。 　　3.2加强监测 加强监测，细心观察体温、脉搏，呼吸、血压、中心静脉压，尿量及意识的变化，发现异常及时处理。 　　3.2.1体温监测 术后加强综合性保温护理工作尤为重要，予以电热毯复温，每2h监测体温的变化情况。本患者术后体温保持在正常范围内[5]。 　　3.2.2动脉压、中心静脉压的监测 动脉测压管的护理：保持动脉测压管的通畅， 防止血栓形成，用肝素浓度为2～4 U/mL的生理盐水做冲洗液，冲洗管道，溶液24h更换1次。压力换能器置于第 4 肋间腋中线水平，低于或高于心脏水平面可致压力误差，每次测压前校正零点， 每4～6h 校零1次，体位变动后及时校零。妥善固守