免疫检查点阻断抗体副作用的处置方案.docx

免疫检查点阻断抗体副作用的处置Michael A. Postow, 医学博士概述免疫检查点阻断抗体通过增强免疫系统功能正成为各类恶性肿瘤患者抗肿瘤治疗的重要组成部分。细胞毒T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）是第一个应用于临床的靶点，CTLA-4靶点抑制剂易普利姆玛（ipilimumab），被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗晚期黑色素瘤。程序性死亡受体-1（PD-1）与其配体之一PD-L1，在治疗恶性肿瘤的新靶标显示了巨大潜力。FDA已批准Nivolumab和Pembrolizumab用于治疗恶性黑色素瘤，这类治疗也有望能得到特殊审批。使用CTLA-4抗体和PD-1 / PD-L1阻断抗体产生的副作用称为免疫相关性不良反应（irAEs）。免疫相关性不良反应会涉及皮肤，胃肠道，肝脏，内分泌和其他器官系统。可使用短效免疫抑制剂如糖皮质激素，TNF-α受体拮抗剂，麦考酚酸酯或其他药物得到有效治疗。本文针对CTLA-4和PD-1 / PD-L1检查点抑制剂副作用做介绍，并就如何处理免疫相关性不良反应提供建议。免疫系统在癌症的控制与消除中起着重要的作用。近期通过阻断T细胞上叫做检查点的负调控部分的策略来增强T细胞功能，在患有不同肿瘤的病人身上取得显著效果。CTLA-4抗体易普利姆玛（ipilimumab）被美国FDA批准治疗恶性黑色素瘤，患者的总生存期获益。第二个免疫检查点PD-1与其配体之一PD-L1，作为治疗靶点也显出了很好的应答，Nivolumab和Pembrolizumab（PD-1阻断抗体）已被FDA批准用于治疗晚期黑色素瘤。Nivolumab和Pembrolizumab，或其他PD-1靶向作用抗体，也都对其他肿瘤如非小细胞肺癌，肾细胞癌，膀胱癌以及霍奇金淋巴瘤有效。虽说这些抗体可以通过增加免疫系统的功能产生确切的治疗效果，然而免疫检查点阻断导致的炎症副作用称为免疫相关性不良反应（irAEs）。免疫相关性不良反应可能会影响任何器官系统，但通常他们会影响皮肤，胃肠道，肝脏和内分泌系统。临时使用免疫抑制药物减弱这些副作用，可能不会减弱抗肿瘤效应。本文专注于免疫检查点CTLA-4、PD-1和PD-1配体PD-L1阻断抗体引起的免疫相关性不良反应，在黑色素瘤患者中这些药物被广泛研究，经验和建议主要依据黑色素瘤的研究数据。然而随着这些抗体的应用量增长，免疫相关性不良反应的诊断与处置原则在肿瘤学范畴中显得日益重要。关键点：免疫检查点阻断抗体可引起的免疫相关性不良反应累及皮肤，肝脏，胃肠，内分泌，神经和其他器官系统。适当的进行免疫抑制治疗可以从免疫相关性不良反应中完全恢复使用免疫抑制方法治疗免疫相关性不良反应不会影响免疫检查点阻断疗效免疫介导的不良反应的发生与使用免疫检查点阻断抗体的远期疗效之间不存在很强的相关性患者因副作用而停止免疫治疗仍会有良好的远期效果常见的免疫相关性不良反应的类型与处理皮疹和粘膜刺激最常见也是最早发生的（图1）与免疫检查点抑制剂相关联的免疫相关性不良反应是皮肤毒性。近50%易普利姆玛（ipilimumab）使用者会发生皮疹并发（或）皮肤瘙痒，与检查点抑制剂相关的皮疹常表现为网状模糊不清的红斑和斑丘疹，通常发生于躯干与四肢。有一例中性粒细胞侵润被诊断为Sweet’s Syndrome的报道。也会引起有皮肤白斑/白癜风，通常在检查点抑制剂使用数月后出现。外用糖皮质激素乳膏可以治疗检查点抑制剂引起的皮疹，口服止痒药物（(hy-droxyzine HCl或盐酸苯海拉明）可以治疗检查点抑制剂引起的皮肤瘙痒，严重皮疹（3级以上）需口服糖皮质激素来处理。很少有因检查点抑制剂引起的如Stevens-Johnson综合征/毒性导致皮肤坏死而考虑永久停药的报道。这种情况需要住院并用糖皮质激素静脉给药，并监测体液与电解质PD-1和PD-L1阻断抗体也可以引起皮肤/粘膜毒性，已有经PD-1/PD-L1治疗的患者出现口腔黏膜炎和口干症状的描述，Nivolumab大规模的一期临床试验中，6.5%患者出现口干的症状，1例患者出现了3度口干症状，口服糖皮质激素或含漱利多卡因可有效治疗这种症状。一些患者反馈有口腔念珠菌感染时有可能在使用免疫抑制剂治疗其他的免疫相关性不良反应，故还需要作出鉴别诊断。腹泻与结肠炎腹泻是接受检查点抑制剂治疗后出现的常见症状。而使用CTLA-4靶点抑制剂腹泻发生率比使用PD-1/PD-L1靶点抑制剂腹泻发生率要高得多，在研究这个免疫相关性不良反应时，区别腹泻（排便频率增加）和结肠炎（腹痛，影像学或内窥镜诊断为结肠炎）很重要。使用易普利姆玛（ipilimumab）进行CTLA-4阻断的黑色素瘤患者中，约30%会发生不同程度的腹泻，不到10%患者发生严重（3/4级）腹泻。约5%的接受治疗的患者受到3/4级结肠炎的影响。