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第三十章 食管疾病 天津医科大学总医院心胸外科 宋世辉 主任医师 第一节 食管癌 一、概述 食管癌(esophageal carcinoma)是我国常见的恶性肿瘤之一，在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%,仅次于胃癌. 二、流行病学 1 发病率： 1980年统计我国男性食管癌发病率21/10万，占男性恶性肿瘤的第2位，女性发病率为12.3/10万，为第3位。 上世纪90年代统计：食管癌发病率降至第4（男）--5（女）位。 三、病因学 食管癌的病因至今尚无定论，但与下列因素有关 1 内在因素 2 外在因素 1 内在因素 1）食管黏膜过短症（Barrett’s 食管）： 其特征是食管下段正常的鳞状上皮被柱状上皮所取代。 患有Barrett’s 食管的患者食管癌的 发病率明显高于普通人群。 2）慢性食管炎 纤维内镜研究表明：食管癌的早期几乎绝大多数存在慢性食管炎。 林县527例普通人群纤维内镜检查结果87%存在慢性食管炎。 1 内在因素 3）食管憩室及贲门失弛缓症的癌变。 4）遗传因素 食管癌具有较显著的家族聚集现象。 河南省林县食管癌有阳性家族史者占60%。 2 外在因素 1）亚硝胺 2）真菌 3）微量元素及维生素缺乏 4）不合理的饮食卫生习惯 5）烟酒嗜好 对食管黏膜上皮增生患者进行前瞻性观察，重度增生者比正常者癌发病率高140倍，因此凡能导致食管黏膜上皮增生的因素均与食管癌发病有关。 临床上将食管全程分为颈段和胸段2个部分。 胸段食管分为上、中、下3段，中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。 1、病理分型 食管癌多系鳞状细胞癌，约占90%，腺癌甚少，约占1～7%，其它病理类型约占4%。 2 、大体分型： 1）髓质型： 约占食管癌的60%，食管壁明显增厚，肿瘤沿食管腔内浸润生长，常累及食管的大部或全周，肿瘤常侵透肌层或侵及周围组织，手术切除率低，预后差。 2）蕈伞型： 约占食管癌的15%，肿瘤向食管腔内生长，呈蘑菇状，食管壁增厚不明显，外侵较少。手术切除率较高，预后较好。 2 、大体分型 3）溃疡型 约占食管癌的15%，肿瘤部呈一凹陷型、边缘清楚的溃疡，溃疡底部较薄，易累及食管周围组织或穿孔。手术切除率中等，预后尚可。 4）缩窄型： 约占食管癌的10%，肿瘤在食管壁内浸润性环型生长，累及食管全周，造成管腔狭窄。肿瘤常有较为严重的外侵。手术切除率低，预后差。 5)腔内型：占2%—5%，肿瘤呈息肉样向食管腔内生长。 3 、表浅癌分型病变局限于粘膜层或粘膜下层 隐伏型 糜烂型 斑块型 乳头型 4 、扩散及转移 1）直接浸润： 肿瘤向深部依次侵犯食管壁各层， 穿透 肌层后到达临近组织器官。 2）食管壁内扩散 食管壁内具有丰富的淋巴管，肿瘤细胞可沿淋巴管向两端扩散或形成跳跃转移。 3）淋巴转移： 食管黏膜下的淋巴管较为丰富，因此淋巴道转移是食管癌主要转移方式。瘤细胞沿黏膜下淋巴管转移至肿瘤部位相应的区域淋巴结，再到达远处淋巴结。 上段食管癌—–→锁骨上及颈部淋巴结 中段食管癌—–→肺门、主动脉旁、食管旁及纵隔淋巴结 下段食管癌—–→胃左动脉及腹腔淋巴结 4）血行转移： 发生较晚，最好发生转移的器官为肝、肺、胸膜和骨。 5 、国际抗癌联盟（UICC）食管癌T NM分期 目的：明确诊断 评估预后 指导治疗 1）原发肿瘤（T）分期 2）区域淋巴结（N）分期 NX 区域淋巴结不能评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 区域淋巴结有转移 区域淋巴结的分布因肿瘤的位置不同而异。对颈段癌区域淋巴结为颈部淋巴结包括锁骨上淋巴结；对胸段癌区域淋巴结为纵隔和胃周淋巴结不包括腹腔淋巴结。 3）远处转移（M）分期 MX 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1 又因肿瘤位于食管的不同部位（分段）分为 M1a和M1b。 对下胸段食管癌 M1a 腹腔淋巴结转移 M1b 其他部位的远处转移 对上胸段食管癌 M1a 颈部淋巴结转移 M1b 其他部位的远处转移 对中胸段食管癌 M1a 不适用（无M1a） M1b 非区域淋巴结转移或其他部位的远处转移 （4）TNM分期