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第三幕 下半场 猎鹰小组:刘艳红 案例 经过半年的精心调养和治疗，小张的病全好了，查胸片右上肺只看见一处钙化点。小张终于又能回到学校和同学们朝夕相处，一起学习了。久别重逢，同学们见了小张都特别高兴，都说她现在是真的面色红润，精神饱满，越来越漂亮了。 问题 1.小张的病情经过治疗达到了临床治愈标准，肺结核的预后分哪几种情况？ 2.肺结核有哪些病理改变？ 3.机体抗结核分支杆菌的免疫反应如何？ 4.你知道结核病如何预防吗？ 问题一 肺结核临床治愈标准: 1、用药方案合理的情况下完成疗程； 2、痰菌连续阴性（或连续阴转）； 3、病变全部吸收或无活动性；空洞的闭合达半年以上者；如残留空洞，则需满疗程停药后痰菌连续阴转1年及以上； 4、咳嗽、咳痰等相关症状消失。 肺结核的愈合指征是：中毒症状完全消失，病灶稳定，停止排菌，局部病灶可为钙化、纤维化、小的纤维干酪灶、空洞闭合等。但有的纤维干酪灶甚至硬结灶内还有结核菌存活，免疫力高时，病灶可较长时间稳定，亦无排菌。一旦机体抵抗力减低时，灶内结核菌又开始活跃，生长繁殖，可造成复发与播散，因而不是真正的痊愈。 　　所谓痊愈，指病灶完全吸收消散，或手术切除，肺内已无病灶；或尚有病灶如纤维硬结、钙化、纤维化、空洞，并能肯定没有结核杆菌存活，这是从病理上所说的真正的痊愈。治疗肺结核要早期治疗，足够剂量，规律用药，足够疗程联合用药，分段治疗，争取一次治愈。 ? 肺结核有三种治愈标准： 一是“解剖治愈”：肺结核发现早，病变范围局限，而且是新鲜的“渗出性病变”，这是一种“可逆性”病变，采取合理的抗结核治疗，肺部病变完全吸收，肺部不留任何痕迹，称为“解剖治愈”；二是“临床治愈”:绝大部分肺结核病人被发现时已错过了“解剖治愈”的机会，因病变已不那 么局限，肺内已形成了一些病变后“修复性改变”，也就是疤痕形成，即X线的片上所见到的“斑片状”、“索条状”、甚至“硬结钙化”阴影，且随疾病的好转其“密度 ”越来越高，胸片显示曾经患病处的阴影与正常组织的分界线愈益清晰，此时已述临床治愈，但肺内还残留一些疤痕组织。 三.“生物性痊愈”：临床痊愈结束后，肺部会留下一些疤痕组织，它属于“不可逆”的改变，永远不会消失，就好象皮肤上长胧疱，好了以后留下一个疤痕一样，不同的是皮肤上的疤痕内不含细菌，而肺结核临床治愈后的疤痕内可能存在着细菌，这种细菌它不活但也没死，处于一种半休眠或休眠状态，可以称为今后结核复发的“祸根”，药物不能将其百分之百的消灭，但可以依靠人体自身免疫力将其消灭，那时候就达到了所谓“生物性治愈”。达到了生物性治愈，从现论上就只要不重新感染结核菌，经过一段时间患者的结核菌素（OT）试验，或PPD皮试也将转为阴性。而此时肺内疤痕阴影依然存在。 肺结核共分3期：1.进展期：新发现的活动性病变，病变较前增大增多，出现空洞或空洞增大，痰内结核菌阳性；2.好转期：病变较前缩小，空洞闭合或缩小，痰菌转阴连续3个月；每月至少1次涂片或集菌法检查均为阴性。3.稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰内结核菌连续阴性在6个月以上。若空洞仍然存在，痰内结核菌连续阴性1年以上。稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈。再经过2年，如病变仍无活动性，痰内结核菌仍持续为阴性，应视为临床治愈。有空洞者需观察3年才能做为临床治愈。 肺结核预后 预后的概念：预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果(如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的出现或消失及死亡)。也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是个人。 如何判断肺结核的预后 肺结核是一种慢性传染病，病程长且病情变化大。判断肺结核的预后，要全面观察和分析。 1.全身症状：主要观察了解结核的一般中毒症状，如发热、盗汗、食欲不振、全身乏力等症，经及时用药治疗，渐有改善示好转，反之则为恶化。 2.X线检查：X线的检查不仅可确定病变位置、范围、性质，而且可动态观察变化，在观察病灶变化中极为重要，尤其是一些无症状的患者更为重要，胸透与胸片结合更好。经治疗若病变吸收消散，由渗出性(云絮状密度低、边缘模糊)变为增殖性(密度增高边缘清楚)，病变均示好转 ；若由增殖性变为渗出浸润范围扩大，或出现溶解播散、空洞形成，则是恶化的表现，预后差。 3.痰菌：原痰菌阳性，经治疗后，多次查痰结核杆菌阴性表示好转，以后又排菌为恶化表现。 4.血沉：病变好转，稳定者，血沉正常；如血沉增速者表示病变活跃，但临床所见，活动性肺结核血沉并不一定增快。 结核病的愈合方式：一部分通过完全吸收或钙化，一部分通过纤维组织增生可能将干酪样物