2014卫生监督被监督单位本底情况摸底表 .docVIP

卫生监督被监督单位本底情况摸底表 监督类别：职业卫生 填报单位： 单位负责人： 填表人： 20 年 月 日 序号 单位名称 地址 行业类别 法定代表人或负责人 联系人 联系电话 职工人数 存在职业病危害种类 接触职业病危害人数 职业健康检查人数 建立健康监护档案数量 上岗前 在岗期间 离岗时 卫生监督被监督单位本底情况摸底表 监督类别：放射诊疗机构 填报单位： 单位负责人： 填表人： 20 年 月 日 序号 单位名称 法定代表人 联系电话 放射诊疗许可证 放射工作人员数 放射工作人员证数 放射诊疗设备（台、套） 个人剂量监测人数 防护用品配备情况 工作人员 受检者 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 有/无 有/无/不全 有/无/不全 卫生监督被监督单位本底情况摸底表 监督类别：餐具集中消毒企业 填报单位： 单位负责人： 填表人： 20 年 月 日 序号 单位名称 地 址 负责人 所有制形式 联系电话 从业人员数 生产环境是否符合卫生要求 是否开展卫生学评价 评价结果 卫生监督被监督单位本底情况摸底表 监督类别：医疗机构 填报单位： 单位负责人： 填表人： 20 年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 所有制形式 类别 职工人数 医师人数 护士人数 床位或牙椅数 开展的 诊疗科目 登记号 电话 乐至县金顺镇柏树沟村卫生二室 象龙柏树沟村6组 乐至县金顺镇柏树沟村卫生室 象龙柏树沟村1组 乐至县金顺镇半边沟村卫生室 水平半边沟村5组 乐至县金顺镇道子湾村卫生室 象龙道子湾村5组 乐至县金顺镇凤形沟村卫生室 象龙凤形沟村2组 乐至县金顺镇公寺镇村卫生2室 象龙公寺镇村14组 乐至县金顺镇公寺镇村卫生三室 乐至县金顺镇公寺镇村6组 乐至县金顺镇公寺镇村卫生室 象龙公寺镇村6组 乐至县金顺镇观顶庙村卫生室 金顺观顶庙村组 乐至县金顺镇龟形沟村卫生室 金顺龟形沟村3组 乐至县金顺镇郝家沟村卫生二室 乐至县金顺镇郝家沟村8组 乐至县金顺镇郝家沟村卫生室 水平郝家沟村8组 乐至县金顺镇胡家沟村卫生2室 金顺胡家沟村5组 乐至县金顺镇金家沟村卫生室 水平金家沟村2组 乐至县金顺镇魁山村卫生室 金顺魁山村8组 乐至县金顺镇蟠龙寺村卫生2室 象龙蟠龙寺村1组 乐至县金顺镇蟠龙寺村卫生3室 象龙蟠龙寺村10组 乐至县金顺镇蟠龙寺村卫生室 象龙蟠龙寺村11组 乐至县金顺镇磬子山村卫