第八讲过度医疗无效治疗.ppt

第八讲　过度医疗、无效治疗　　　　　　与放弃治疗 一、过度医疗 （一）、概念： 临床上，多因素引起的过度运用超出疾病诊疗根本需要的诊疗手段的过程 表现在： （1）患者遭受额外的风险、身心负担和（或）损伤 （2）诊疗费用不适当增高 （3）整体医疗资源的不适当的使用 具体表现： 　从卫生服务供方看，大体可分为三类 过度检查 过度用药 过度手术范围和诱导手术 　理解这个概念应注意三个问题 过度医疗是临床实践普遍存在或伴随现象 过度医疗标准问题 过度医疗在个别情况下有积极意义（？） 适度医疗的概念 　　　具备优质、便捷、可承受性三要素的医疗活动（关键是对医疗质量的界定和测量） 优质医疗的特征：安全、有效、费用合理、尊重病人的意愿 便捷： 可承受性：患者身体、费用、患者心理　　 　　　　　　和意愿、社会 （二）、过度治疗原因 　1、社会因素（经济利益的驱动、道德沦丧） 市场经济的转变（不是市场经济本身的错） 社会的铜臭气 道德观的沦落 社会分配的不合理 公费医疗体制的缺陷（不是公费医疗本身的错、公费医疗要有社会经济基础） 医疗保险所造成的“道德损害” 　2、医源性因素 医学观点的争论：胃肠肿瘤的过度治疗，扩大根治手术；骨肿瘤的高位截肢 （尊重生命、关怀生活质量的人文冲突） 防御性医疗：为了避免医疗风险和医疗诉讼而实施的一些医疗行为。（又称自我保护性医疗） 自我保护性医疗——— 在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时，出于自我保护的动机和目的，医方以自感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施一些往往会带来多重后果的医学决策及行动 自我保护性医疗是近年来医方为应对医患关系重构而采取的一种行为模式，其本身和影响具有全新特点、充满价值冲突； 　3、病家的因素 缺乏科学的就医观（对医学知识的无知，） 受广告的影响，点名开药、点名检查、点名使用高新材料 　多数情况可以是综合性因素 （三）、过度医疗的一些例证 过度医疗在当前中国比比皆是，数不胜数 1、CT的过度使用 伦敦、东京等国际大都市的CT拥有量为每200万人1台，而在有300万人口的大连拥有14台CT 我国CT检查显阳率为10%，而世界平均水平为50% 2、心脏病介入诊疗手段的过度使用 　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 在我国冠心病PCI中支架应用率大90-95% 通常，血管阻塞50%不必放支架，很多阻塞程度只有30-40%的血管都被放支架 冠脉造影的过度使用 3、抗生素的过度使用 因缺乏病原学诊断，临床主要采用经验性治疗模式，过度使用在所难免 医生对抗生素、感染的规律和特点了解不足，不适当使用 商业利益的驱动 4、剖宫产手术的过度使用 WHO认为，剖宫产率在小医院在10%，大医院在15%较为适宜 在广州和武汉，在40%以上，一些规模较大的医院在50%以上 二、无效治疗 无效治疗的两层含义： 医学生物学层面 社会学层面：经济、伦理、法律、宗教等 医学生物学层面的无效治疗 实际上，从满意的治疗到完全的无效是一个连续的过程 理想治疗　　标准治疗　革新后治疗 实验性治疗　　　未被证实的治疗 有争论的无效治疗　　完全无效治疗 社会学层面的无效治疗： 实际上，无效治疗的更深层的含义，那就是与社会价值或社会效率和生命价值或生命意义联系起来。 引出的另一个问题是放弃治疗。充满着价值和伦理的冲突。 （一）、判定无效治疗的四个条件 1、建立在科学的基础上 所有的有关无效治疗的争论都是以医学科学为基础的 其判定可随医学科学的发展可随之变化 2、价值的判断和有效性预测 基本依据：有利、不伤害原则 维持生命、减少痛苦、施与救治和充满爱心 如何公正地分配有限资源，合理地区分有效与无效治疗都不得缺少价值的判断 　3、无用与有益的边界区域问题 是否有必要采用重症监护手段来支持一个处于持续性植物状态的病人的生命？ 事实上有些情况是处于有效与无效边界区域 在这个区域内，就充满经济、伦理、法律、人类学和宗教等文化判断 　4、生理、心理和经济的负担 在我们考虑是否放弃治疗时，重要的影响因素包括生理、心理、及经济上的负担与承受力 有两种方法左右我们的决定： 　　无比较的判断：只考虑病人个体的生 　　　　　　　　　命价值 　　比较的判断：综合考虑病人个人的最大利益 　　　　　　　　与资源分配、社会效益、劳动 　　　　　　　　服务及他人需求之间的关系 （二）、判定无效谁来决定 　1、医生的自主 医生在判定治疗是否有效有一定的权威性 运用医疗干涉权 对医生的自主有两种意见 　　简约论者认为：医生应该有绝对的权利 　　基于职业道德标准、医学信息和价值：成立 　　　　　一个由各医学和其它不同专业的专家 　　　　　组成的专门委员会 　2、病人及代理人自主 在没有社会制度法规具体的规